曾跃萍病历书写与质量控制课件

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1、曾跃萍病历书写与质量控制概述病案的医学价值是患者的医疗档案是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证为医疗、教学、科研提供宝贵的临床资料病案的管理价值集中反映了医院的医疗护理质量、学术水平和工作效率已成为医院等级评审、绩效考核的主要评价依据为各级行政管理部门制定政策提供了重要的决策依据医疗保险付费和商业保险理赔的凭据病案的法律价值病案具有客观性、真实性、完整性和不可更改性刑事或民事伤害案件中的重要证据医疗纠纷鉴定的重要依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据概述病历书写及病案管理工作的依据《中华人民共和国执业医师法》（1999

2、.5.1）《中华人民共和国侵权责任法》（2010.7.1）《医疗机构管理条例》（1994.9.1）《医疗事故处理条例》（2002.9.1）《医疗机构病历管理规定》（2014.1.1）《病历书写基本规范》（2010.3.1）《电子病历基本规范》（2010.4.1）概述病历书写要符合法律法规的要求：合法行医各级医师职责诊治时间点病历的格式、内容符合规范医疗告知概述病历为谁写？？？病历质量问题依旧病历内涵存在诸多缺陷责任意识淡薄岗前培训形同虚设质量监管流于形式“打分评级”、“甲级率”名存实亡6病历书写中存在的问题病历记录不准确信息填

3、写混乱随意书写病历描述不准确病历修改方式不当修改时间、数字修改后未写日期、未签名7病历书写中存在的问题病历记录的时效性规定未执行首次病程未在8小时内完成记录时间在入院时间之前死亡记录无死亡时间知情同意书告知内容不全面添加内容未让家长签字签字内容不准确8病历书写中存在的问题没有书写病历无法证明医疗服务过程及医疗行为无过错熟人看病医疗行为不规范，引发纠纷举证不能病历资料不完整辅助检查报告未及时归档缺页：出院记录、知情同意书、死亡讨论记录......病历质量控制的目标病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的规范性病

4、历书写的合法性合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改：......注意有无溃疡出血...…错误修改：......注意有无■■出血...…病历书写的合法性合法的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）病历书

5、写的及时性如何理解及时性无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻病历必须在规定的时间内完成：首次病程：8小时内入院记录：24小时内首次查房：主治48小时内主任72小时内阶段小结：每满30天当日出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时内术后首次病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时内有创操作记录：操作后即刻死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后1周内会诊记录：常规会诊48小时内完成急会诊10分钟到场并在会诊结束后即

6、刻完成注意病历完成的时限病历必须在规定的时间内完成：入院后或手术后：须连续3天记录病程。病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者：至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。上级日常查房：主治医每周2次，副主任/主任每周1次术后3天内要有术者或上级医师查房记录出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录注意病历完成的时限病历必须在规定的时间内完成：阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交班前由交班医师书写完

7、成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。*交(接)班记录、转科记录可否代替阶段小结?注意病历完成的时限病历书写的完整性基本信息准确完整：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录等等。各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并

8、有相应的签名。如何理解“完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范表格式