病历书写规范与病历质量管理

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1、病历书写规范与病历质量管理一、病历可以用来做什么？究竟什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历真实性，及时性，完整性，规范性病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持什么是核心制度？制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与

2、人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。医疗核心制度卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》：医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等

3、（即13项核心制度）。病历书写基本规范（2010版）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行为是否规范？记录是否规范？病历书写规范本身就是核心制度！检查内容质控要点重点病历项目医患沟通制度1、患者入院时签订《病员告知书》、《授权委托书》，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据4、病程记录中体现医患沟通

4、内容及效果5、手术者亲自沟通6、出院医嘱、随诊事项告知明确7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）病员告知书授权委托书手术同意书麻醉同意书特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录首诊负责制度1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊断2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时4、鉴别诊断详细（包括

5、可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论入院记录病程记录医嘱单医患沟通记录单病例讨论记录会诊制度1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位）2、请会诊前上级医师查房或科内讨论3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）4、病情简介条理清楚，会诊目的

6、明确5、会诊意见体现专家水准6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签7、会诊结果与患方的沟通8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录9、处置后效果与会诊医师的再沟通会诊单病程记录病例讨论记录医嘱单检查内容质控要点重点病历项目处方管理办法1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签2、医嘱格式内容符合《处方管理办法》要求3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单病种质量管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主体思想5、医嘱

7、的开立与更改有病程记录说明6、药物不良反应的处置与报告7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知8、出院医嘱翔实医嘱单病程记录特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录病例讨论制度1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织）2、记录格式符合《病历书写规范》3、主持人资质符合规范4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论6、主持人24小时内审签7、讨论结果与患方沟通8、讨论结果的实施在病历中的体现病例

8、讨论记录病程记录医患沟通记录单相关知情同意书技术准入制度1、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签3、手术（操作）者具备相应级别和能力4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除外入院记