正文描述:《康复医学科病历书写规范与质量控制.ppt》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、复医学科康复医学科病历书写的现状与规范邵阳市中心医院康复医学科曾明安何谓病历及病历的重要性我院康复科病历书写的现状及存在的问题康复科病历书写的规范与要求内容提要病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价;病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重要性重要性康复医学是一门新兴的综合学科。到目
2、前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定:三级综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标:(三甲复评标准)(一)康复治疗有效率≥90%;(二)年技术差错率≤1%;(三)病历和诊疗记录书写合格率≥90%;(四)住院患者康复功能评定率≥98%。重要性湖南省卫生厅病历书写规范蓝本我院康复科病历现状我科病历质量统计情况:Ⅰ级病历占30%左右;Ⅱ级病历占70%左右;无Ⅲ-Ⅳ级病历;虽然没有Ⅲ级以上病历,但是每个月的病历质控,不
3、管是环节质控还是终末质控,都有中缺扣款;缺乏功能障碍的具体描述和诊断;康复评定不规范、不及时、不标准;存在大量复制和粘贴现象;缺乏康复计划和团队合作的表现。主诉与现病史不符(属于中缺);与第一诊断不相符(属于中缺);缺乏功能障碍诊断。我科病历存在的问题(一)现病史描述的症状发病时间不具体,如“近几日……”、“几月前”、“10余月”等;现病史对功能障碍的具体表现描述过于简单;现病史对外院所下的诊断与治疗措施未加引号;现病史缺乏对“日常生活活动能力”的描述。我科病历存在的问题(二)对既往一直服药治疗但病情稳定的各种慢性病(如冠心病、高血压病、糖尿病、甲低等),在既往史中未详细记录其用药情
4、况,在入院时医嘱中也未体现。(属于中缺)我科病历存在的问题(三)既往史,对既往病史描述欠详细,比如“高血压病”:没有说明病程有多少年、最高血压值是多少、药物治疗情况及效果如何等内容;有手术外伤史,但在既往史中仍记录为“否认手术外伤史”。(属于中缺)我科病历存在的问题(四)存在的问题(五)体格检查中存在的问题有:有“手术史”,但没有相关手术部位的体查描写。(属于中缺)存在的问题(六)体格检查中存在的问题:有“颈椎病”、“腰椎间盘突出症”及“骨折”病史,脊柱、四肢检查记录仍然记录为“脊柱正常,四肢关节活动正常”。(属于中缺)存在的问题(七)专科情况:描写欠详细,缺康复评定的内容。(属于中
5、缺)存在的问题(八)辅助检查:检查的日期、医院未注明。(属于中缺)存在的问题(九)首次病志:1、既往史描述不具体;2、体格检查缺康复评定记录(属于中缺);3、诊疗计划没有按康复病历要求书写(康复问题、康复目标、康复措施)(属于中缺)。存在的问题(十)病志方面:1、患者从入院到出院,所有的病志记录完全一致,尤其是体格检查和功能障碍情况的描述;2、缺乏康复评定的具体描述;3、患者病情发生变化,更改医嘱、申请会诊、各种检查结果等未及时记录和分析。(属于中缺)存在的问题(十一)出院记录:1、住院过程中发现新的疾病,在出院诊断中未体现即漏诊(属于中缺);2、出院时情况未对康复效果进行评估和总结
6、;3、出院医嘱未对存在的康复问题采取哪些具体康复措施描述清楚,对继续使用的相关药物未注明使用方法和期限。(属于中缺)存在的问题(十二)各种入院谈话记录、知情同意、自费项目签字、拒绝检查或治疗、康复评定表等内容填写不全。(属于中缺)存在的问题(十三)入院诊断中有“冠心病”,无心电图医嘱及检查结果,或有医嘱无结果;(属于中缺)有关重要检查(如CT)有医嘱,但无检查结果。(属于中缺)存在的问题(十四)病历首页:项目填写不全。(缺一项扣50元)存在的问题(十五)转入记录:1、目前情况记录中缺乏功能障碍的具体描述及康复评定结果;(属于中缺)2、转入诊断存在复制粘贴现象,未按康复病历要求进行必要
7、的改动,仍然同转科诊断,已经做了手术未下术后诊断,未补充功能障碍诊断;(属于中缺)3、诊疗计划未按康复病历要求书写。康复科病历书写之首次病程记录康复科病历书写规范与要求首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、入院诊断、病例分型、诊疗计划等。病例特点:在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论:(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊
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