脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历

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1、脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"

2、，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详个人史及职业史：籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）生活饮食习惯：可吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有业余爱好：无主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁月经周期（）天昆

3、明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号一般体格检查体温36.5℃呼吸20次／分脉搏70次／分血压135/90mmHg发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可皮疹（无∨、有）温度（正常∨、异常）血管痣（无∨、有）皮下结节（无∨、有）疤痕（无∨、有）压疮（无∨、部位分期）淋巴结：（无肿大∨、肿大位置个数大小活动压痛）头部：外观形状正常头皮无破溃颅骨缺损无缺损五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）瞳孔等

4、大等圆耳无分泌物鼻无分泌物舌居中扁桃体无肿大咽无充血牙齿正常口腔无异物颈部：气管（居中∨偏左偏右）甲状腺（正常∨肿大）颈强直（无∨有）颈静脉怒张（无∨有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）血管杂音未闻及病理性杂音肝颈静脉回流征（-）肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状）呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊未触及叩诊音清听诊双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级（I、II、III、IV）心脏：心界无扩大心率70次／分节律（正常∨不齐）心音（正常∨强弱不等）杂音未闻及心功能分级：（I、II、III、IV）腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨紧张揉面

5、感静脉怒张）肝脾腹内肿块（无∨、有）压痛（无∨、有）腹水（无∨、有）肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检正常）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1次／天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率5-6次／天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号康复专科检查精神行为障碍无∨、有　　1、意识障碍：无∨，有GCS分、ＲＡＬ　　分　　2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＭＭＳＥ　27　　分　　3、残疾心理反应阶段（kreuger）:

6、震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；　　4、行为障碍：无∨、有言语语言功能障碍：失语：无法查，无∨，可疑，有构音：无法评，清晰∨，欠清晰吞咽障碍无，可疑，有：口腔前期，口腔期，咽期∨颅神经障碍无法查、无∨、有：I嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失II视力、视野、眼底：正常III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常VII口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常VIII听觉：左侧正常∨、减退、耳鸣；右侧正常∨、减退、耳鸣；IX、X发音（正常∨、嘶哑、鼻音）；吞咽（正常∨、呛咳、不能）；软腭上抬（能

7、∨、否）；软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右）咽反射：正常迟钝（左∨右）消失（左右）XI转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）XII伸舌（居中∨、偏左、偏右）肌力障碍（无法查、中枢性、周围性）：未评测　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号偏瘫Brunnstrom分期：部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢III-IV右上肢正常左手II右手正常左下肢IV右下肢正常肌张力障碍：无；有∨感觉障碍：；无法查；无；有∨疼痛：无法查；无∨；有（VAS评分分）畸形：无∨；有关节活动度障碍：无∨；

8、有反射浅反射腹壁反射上中下左+++右+++提睾反射肛门反射未查未查未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射