康复医学科病历书写要求

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1、康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。1．基本要求：按照《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号2．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功

2、能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。3．现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。4．既往史：既往史是指患者过去的健康和

3、疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。5．个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF

4、的应用能提供资料。6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。37．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。8.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。9．体格检查

5、（1）体格检查应当按照系统（自上往下）循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部（眼、耳、鼻、咽喉）及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。1

6、0．初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意：疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。如：1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫、混合性失语、ADL部分依赖2、高血压病（3级极高危）诊断书写应符合病历书写对诊断的通用规则和统一编码。二.首次病程记录书写要求主要记录内容顺序是：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、主要功能障碍、康复目标（近期、远期）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例

7、特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、近期病情变化等。初步诊断：根据病例特点，从主要到次要。诊断依据：列出能够辅助诊断立论的主要依据。鉴别诊断：需与两种以上疾病进行鉴别。主要功能障碍：描述存在的功能障碍。包括病情轻重、合并症问题。例如：1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍2、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指34、坐位平衡保持差5、ADL大部分依赖6、社会参与能力下降康复问题小结康复目标：近期：预期治疗后达到的目标。一般为2-3个月，远期：回归家庭社会诊疗计划：常规检查、鉴别诊断的检

8、查、相关专科的会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症。病程记录内容：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、阶段小结、交（接）班记录、转科记录、疑难病例讨论记录