病历书写规范及质量控制

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1、医务科病历书写规范病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目

2、的和意义所在。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后《病历书写基本规范》。2011年1月广西医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）。病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书

3、写，不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者

4、，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十一条“相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。病历书写基本要求第十二条病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的规范要求。第十六条医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得模仿他人签名。1

5、.凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。2.医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险；（2）公费医疗；（3）大病统筹；（4）商业保险；（5）自费医疗；（6）新农合；（7）其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、学生等，但不能笼统填写工人。4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。5.工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。6.户口地址：按

6、户口所在地填写。7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。病案首页填写规范要求8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。病案首页填写规范要求10.入院时情况危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者生命，需要立即抢救的急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。一般：指除危、急情况以外的其他情况。病案首页填写规范要求11.入

7、院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。病案首页填写规范要求13.出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。病案首页填写规范要求14.医院感染名称：指在