规范病历书写 提高护理病历质量

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1、规范病历书写提高护理病历质量[]目的为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性、以适应新形势的质量管理要求。方法采取积极有效的前馈控制措施，做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训，全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求，取得良好的效果。使护理记录单的缺陷明显减少，书写合格率达99.50%。结论通过落实《病历书写规范》全面提高了护理病历的书写，医院根据病历书写规范制定了护理病历质量评价标准，明确了具体质量要求与扣分标准，全面提高整体护理病历质量。总之对《规范》落实的有效管理是一个不断完善的过程，如何能

2、够更适应新形式的需求，仍然是今后研究的课题。　　[关键词]规范；病历书写；提高质量　　[]R169.1[]A[]1005-0515（2011）-12-317-01　　为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，我院护理部落实《病历书写规范》，采取了积极有效的前馈控制措施，使护理病历质量得到全面提高，取得良好的效果，现介绍如下：　　1一般资料我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求，对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床，并逐步完善，使护理病历书写基本符合《规范》

3、的总体要求，保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。　　2前馈控制措施　　2.1加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识我院护理部以《条例》为基准，以《病历书写基本规范(试行)》为重点，采取多样的培训方式，对全体护士长及全院护士进行分期，分批培训，认识到护理文件书写的重要性。　　2.2规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责在《条例》启动为，护理部密切联系护理工作实际情况，依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求，制定一般患者记录单及手术护

4、理的记录单，并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准，对护理记录单的书写格式，记录原则、内容要求做了详细的规定，包括书写的基本要求、记录方法、频次等，使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，又兼顾了院情。　　2.3加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控护理部制定书写质量是评价标准，对书写要求、格式、内容进行细化量分，实行百分制，字迹不清扣1分，书写格式不达标扣1分，医学术语使用不确切扣2分，凭主观判断扣2分，记录无连续性扣2分，缺护士长检查扣

5、3分，未按规定频次记录扣3分，未注册护士独立书写扣5分，未及时完成护理记录扣5分，体温单一项不达标扣1分。依据此标准，护理部与质控护士长每周进行抽查一次，发现问题及时整改。对书写的护理记录，护士要自查自评，护士长每日检查并提出指导性意见，科质控员每日监控，并将检查重点放在护士能否及时，准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上，把好环节质量控关，最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正，将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关，以减少护理记录“带病”归档。　　2.4重视护理记录存的问题

6、,规范防范对策　　2.4.1体温单填写不全新入院当天和跨科的未写全年，体温单未按要求测画，请假及外出病人体温单上记录不规范，手术后日期填写不统一，手术日液体出入量有漏记现象。防范对策：针对以上问题要求护士加强责任心，认真对照要求，按常规测画体温，正确填写体温单各项内容。　　2.4.2执行医嘱后因医生和护士时间不一致，造成医护执行时间不统一护士执行口头医嘱，如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。防范对策：针对以上问题需要做好医护沟通，提高自我保护意识，在非紧急情况下，不能执行口头医嘱，一般护理记录单与医嘱的执行时间

7、、内容要一致。　　2.4.3通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷记录内容欠准确，病情观察记录有不及时的；记录内容缺乏连续性，特殊检查没有宣教或宣教过于简单；字迹潦草有涂改等。防范对策：今后应把规范病历书写做为长久的工作。按《规范》要求，对病情的观察、监测结果、护理措施和效果观察，应及时、准确、客观、真实记录。要求字迹端正，无错别字，修改时用双线划去错字，保持原来记录清楚可辨认，护士应主动巡视病房，严密观察病情，准确及时执行医嘱及护理措施。多与医生沟通，保持医护记录的一致性。　　2.5现阶段存在的护理问题需在今后的工作

8、中逐步加以改革和完善现阶段护理记录类别和数量增多，工作压力增大，护士缺偏现象存在，使临床护士身心疲惫感加重，而且重复记录多，越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录即要客观真实。　　2.5.1简化交班报告书写内容如新入、出院、转入、转出或死亡患者，只