病历书写规范及质量控制课件

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1、病历书写规范及质量控制病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医

2、疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,2010年3月1日,卫生部颁布实施了修订完善后《病历书写基本规范》。2015年3月江苏省病历书写规范(第2版)。病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

3、、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用,如肺Ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原纪录清楚、可辨,修改人签名,并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处,否则由原来记录者及时重抄(上级医师审阅修改者除外)。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历书写基本要求第十

4、条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。1.凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的,填写“—”。如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。2.医疗付费方式分为:(1)城镇职工基本医疗保险;(2)城镇居民基本医疗保险;(3)新型农村合作医疗;(4)贫困救助;(5)商业医疗保险

5、;(6)全公费;(7)全自费;(8)其他社会保险;(9)其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3.职业:需填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民、学生等。4.身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外(需注明无法采集的具体原因),住院患者入院时要如实填写身份证号。5.工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。6.户口地址:按户口所在地填写。7.转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。病案首页填写规范要求8.实际住院天数:入院日与出院日只

6、计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。9.门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。病案首页填写规范要求10.入院诊断:指患者住院后由主治医师(或主治以上职称的医师)首次查房所指出的诊断。11.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。病案首页填写规范要求12.出院诊断:指患者出院时,临床医师所做的最终诊断。主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断:是指产科的主要并发症或伴随疾病。

7、如确无主要并发症或伴随疾病,按ICD-10080-084要求填写。其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。病案首页填写规范要求13.入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。病案首页填写规范要求14.医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开

8、始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。病案首页填写规范要求15.病理诊断:指各种活检、

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1、病历书写规范及质量控制病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医

2、疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,2010年3月1日,卫生部颁布实施了修订完善后《病历书写基本规范》。2015年3月江苏省病历书写规范(第2版)。病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

3、、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用,如肺Ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原纪录清楚、可辨,修改人签名,并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处,否则由原来记录者及时重抄(上级医师审阅修改者除外)。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历书写基本要求第十

4、条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。1.凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的,填写“—”。如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。2.医疗付费方式分为:(1)城镇职工基本医疗保险;(2)城镇居民基本医疗保险;(3)新型农村合作医疗;(4)贫困救助;(5)商业医疗保险

5、;(6)全公费;(7)全自费;(8)其他社会保险;(9)其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3.职业:需填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民、学生等。4.身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外(需注明无法采集的具体原因),住院患者入院时要如实填写身份证号。5.工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。6.户口地址:按户口所在地填写。7.转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。病案首页填写规范要求8.实际住院天数:入院日与出院日只

6、计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。9.门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。病案首页填写规范要求10.入院诊断:指患者住院后由主治医师(或主治以上职称的医师)首次查房所指出的诊断。11.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。病案首页填写规范要求12.出院诊断:指患者出院时,临床医师所做的最终诊断。主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断:是指产科的主要并发症或伴随疾病。

7、如确无主要并发症或伴随疾病,按ICD-10080-084要求填写。其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。病案首页填写规范要求13.入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。病案首页填写规范要求14.医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开

8、始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。病案首页填写规范要求15.病理诊断:指各种活检、

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