病历及处方书写规范课件

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1、处方书写规范门急诊病历一般项目姓名、性别、年龄、婚姻职业、联系方式、过敏史就诊时间、医疗机构、科别主诉：病史：现病史、既往史。体检：重要阳性、阴性体征。诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊要求。其他：急、危、重、抢救、操作、病情告知及患方签名、休假等记录。病历书写：字迹清楚、规范修改、语句通顺。医师签字和盖章：处方书写要求1、处方一律以钢笔取蓝色墨水书写，书写应正规，字迹要清晰整洁，一般不得修改。如有修改，医师需在修改处签名，以示负责。2、处方中药品及制剂名称

2、一般以《中华人民共和国药典》或卫生部颁发的药品标准规定的中文或英文书写，《中华人民共和国药典》未收载的药品可采用通用名。不得随意对药品名称编写代号或使用化学符号。3、药品使用剂量应以《中华人民共和国药典》及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂量旁签名方可调配。4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品的用量单位一律用法定的计量单位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）等。5、急症用药应使用急诊处方，特殊药品如麻醉药品则使用麻醉药品专用处方。6

3、、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤其是地址项，地址要求写到门牌号，若地址不详细时要求填写电话号码。年龄应具体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到月龄，婴儿要具体写到天数。7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给药途径及用药时间等。8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结束，避免非处方医师及其人员擅自添加。医师不可给自已或其近亲属开处方，无处方权的实习医师或进修医师必须有带教老师签名方可生效。9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次序排列，立即执行的用药应放在处

4、方的最前方。10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用中文书写，乙药用外文书写，但一种药物(包括一组药物如输液中要加的不同药物)不得用不同文字混写。处方书写评估病人姓名缺项病人性别缺项病人年龄缺项或书写不规范处方开具日期缺项临床科别缺项病历号缺项临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符药品名称不准确、规范药品剂型不准确、规范药品规格不准确、规范用药剂量不准确、规范用法用量不准确、规范超出药品说明书中的常用剂量使用药物但未注明原因并签名处方用量延长（急诊处方超过3日用量，一般处方超过7日用量，慢性病、老

5、年病15日量）而医师未注明理由（因包装规格原因轻度超量者除外）一张处方超过五种药品医生签名或盖章缺项调剂人签名或盖章缺项核发人签名或盖章缺项未使用规定颜色处方需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”或“皮试”字迹太潦草不能识别空白处未画线修改处未签名及注明修改日期处方样式一（供参考）1、雷尼替丁0.15×14Sig0.15Bid2、卡托普利片10mg×14Sig10mgqd3、阿司匹林肠溶片0.1×14Sig0.1qd签名及注明日期1、雷尼替丁0.15×140.152/日口服2、卡托普利片10mg×

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