处方书写规范和病历书写

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1、处方与病历书写规范惜福镇卫生院2012年12月处方书写规范病历书写规范处方的定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方的重要性：处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文书，是评价医疗质量的一个指标，是为病人诊治疾病的原始的重要依据，是解决医疗争议的凭据，是总结经验、提高治疗效果的重要资料，医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏，一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。处方的原则：医师开具处方和药师调

2、剂处方应当遵循的原则——安全、经济、有效。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方规格及内容：（一）处方规格处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字

3、印制；医用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为130×245mm普通处方——白色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色麻醉药品处方——红色（二）处方内容1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、处方头：“R”或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。3、处方正文：药名、规格、剂量和剂量单位。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药

4、品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方书写规则：1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处

5、方不得超过五种药品。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会

6、公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。14、处方一般≤7日用量；急诊处方一般≤3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由中药饮片一般不超过7剂。15、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂、第一类精神药品注射剂：每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方≤7日常用量；其他剂型，每张处方≤3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方≤15日常用量。第二类精神药品一般每张处方≤7日常用；对于慢性病或某些特殊

7、情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂：每张处方≤3日常用量；控缓释制剂，每张处方≤15日常用量；其他剂型，每张处方≤7日常用量。17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。19、医师利用计算机开具普通处方