《病历书写质量质控》PPT课件

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1、病历书写质控培训关于病历质控检查的认知——强制性《医疗质量管理办法》第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十二条…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，

2、对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点关于病历质控检查的认知——必要性首页质控正确填写首页的前提：

3、1、规范诊断（ICD-10）2、规范地书写病历3、认真填写首页不漏项首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）一、基础项目二、核心制度三、内涵质量四、全病历逻辑性、一致性病历内容质控welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience请在此添加段落内容一、基础项目：1、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误。2、

4、修改时用双线划在错处上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。一般项目中的奇葩问题：出生日期：2016.12.28入院日期：2016.6.27消化内科：病案号389738输血红细胞悬液2单位血型填“6”（未查）输血反应填“3”（未输）Rh栏填“4”（未查）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexp

5、erience请在此添加段落内容4、时限：体现医疗时效性的指标入院记录24H内；首次病程8H内;主治医师查房48H内；病危病人24H内有高级职称查房；病危患者病程每天至少1次；病重患者病程至少2天1次；病情稳定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；抢救记录于抢救结束后6H内补记录并注明；新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录；住院每超过1月应有副主任/主任医师查房；手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程记录；各种穿刺应于12H内记录；病程中医技检查报告记录时间：一般检查记录分析在24H内完成，急查

6、报告随时记录院内会诊时间急诊10Min、普通48H；手术记录在术后24H内完成。一、病历中的基础项目5、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，无摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。7、各种文书格式符合规范病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。二、病历中的核心制度1、首诊

7、负责制度运行病历查转诊、转科记录是否完善关于首诊负责制：各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度《首诊负责制》处理。2、三级医师查房制度是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。四川省住院病历质量评定标准（2016）3、术前病例讨论制度术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手

8、术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案四川省住院病历质量评定标准（2016）术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。）每例手术，不管是急诊