医院岗前培训病历书写基本规范与质控ppt课件

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1、病历书写基本规范与质控珠海市第二中医院（斗门区侨立中医院）质控组傅业萍2017-12-22卫生部制定了新版的《广东省病历书写基本规范》，于2010年3月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局制定了新版的《中医病历书写基本规范》，于2010年7月1日起施行。什么是病历？病历有什么用？如何写好病历？质控病历中常见的问题病历的法律价值及风险防范病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行

2、为。什么是病历？传统意义上：医疗资料的搜集和保存、医疗信息的传递和共享、医学思维的训练和养成现代医疗意义上：医疗行为的载体、对病人有切身重大意义、医疗保险现代法律意义上：记录法律证据、记录隐私信息、财务管理服务病历有什么用？清楚病历的组成掌握基本的书写要求在严格的时限内完成符合法律上的要求如何写好病历？由门（急）诊病历和住院病历门（急）诊病历包括门诊手册封面、病历记录（初诊、复诊）、检验检查报告单等抢救危重患者时应书写抢救记录急诊病历书写应具体到分钟，对收入急诊观察室的患者应书写急诊留观记录（记录观察期间病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）病历的组成住院病历包括：住院病案首页、入

3、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。客观、真实、准确、及时、完整、规范使用蓝黑墨水、碳素墨水书写使用中文、规范使用医学和中医术语，杜绝自创术语一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录基本的书写要求首次病程记录8小时入院记录24小时首次主治查房48小时手术记录术后24小时术后病程记录术后即刻抢救记录抢救后6小时出院/死亡记录24小时死亡讨论记录7天书写时限病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病

4、历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历书写者的要求出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签名，并保持原记录清楚、可辨。修改的要求入院记录、首次病程记录、会诊申请、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结等重要记录应有主治或以上医师的签名。医师署名的要求一般情况主诉现病史既往史（含过敏史）个人史、婚育史、月经史、

5、家族史专科情况辅助检查初步诊断签名入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间不宜用诊断或检验结果代症状。例如不宜写“发现乙肝5年，双下肢肿3月”而宜写成“反复乏力、纳差5年，双下肢肿3月”；无症状病人可写诊断，如左乳腺××癌根治术后×年，第×次化疗；主诉多于1项时应按时间顺序列出，一般不超过3个，如“发热4天，皮疹1天”；描述时间要尽量明确要求：简明扼要，突出重点，含标点符号在2

6、0个字内主诉是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。要求：“神清”等神志状况为体格检查内容，不应出现在现病史中；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录现病史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结

7、果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等既往史个人史、婚姻史、月经生育史1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况3．月经、生育史：经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家族史1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿