病历书写规范培训岗前

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1、病历书写规范培训青海省心脑血管病专科医院质控科提纲病历的价值和意义1病历书写管理的法律文件2病历书写规范3病案书写质量评价4我们为什么要写病历？病历的医学价值病历价值之一（一）医学资料的收集和保存将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的病历价值之一（二）医学资料的传递和共享现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。病历直接决定医疗质量和安全。病历价值之一（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务（四）医疗统计大量有数据来

2、源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写病历价值之一病历的价值之二：法律依据（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历的价值之二：法律依据（二）病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历的价值之二：法律依据（三）病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写涉及的相关法律、法规医疗机构管理条例（1994.9.1)

3、中华人民共和国执业医师法（1999.5.1）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1）医疗事故处理条例（2002.9.1）医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26）病历书写基本规范（2010.4.1）中医病历书写基本规范（2010.7.1）电子病历基本规范（试行）（2010.4.1）中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1）中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1）医疗机构病历管理规定（2013.12.17）医疗质量管理办法（2016.11.1）单纯为医、教、研服务的时代

4、已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。卫生部门监管卫生部、省市医管医政检查医院协会各种形式质量检查医院协会医院评审检查上级卫生部门各种质量监控中心检查医疗质量监控中心检查护理质量监控中心检查病案质量监控中心检查输血质量监控中心检查医院感染监控中心检查上级医保部门监控检查医疗物价监管部门检查医德医风监管部门检查涉及病历书写质量的各级督导检查●服务

5、质量、医疗质量、医技质量、护理质量●临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理●物价收费、医保管理情况●病案书写质量和管理水平●医疗安全、人身财产安全●医德医风建设及教育水准●医院的信息化建设及综合管理水平上级部门督查时病历中涉及的内容病历书写规范(2010版)第一章、基本要求第二章、门（急）诊病历书写及要求第三章、住院病历书写内容及要求第四章、打印病历内容及要求第五章、其他共五章三十八条，自2010年3月1日起施行第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等

6、资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。明确指出病历的概念强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动适用于医师、护士、医技人员第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。最为重要的条款医疗、护理、医技等医院所有需存档

7、的文书均不允许使用圆珠笔填写！第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时

8、间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。主要涉及执业资质问题和法律问题。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1、涉及法律、实效、习惯。3PM