病历书写(岗前培训)

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1、病历书写概念什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些？入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等病历书写的重要性是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历书写的基本要求具备三性真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集按时按质完成新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主

2、治查房前完成急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多——重写注意点入院记录……住院医师、进修医师入院病历……实习医师、无处方权医师入院病历≠入院记录入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等入院24h内死亡：可不写入院记录各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点他科疾病未愈：现病史另段述表格病历：逐项填写，不留空格兰

3、黑墨水禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴红墨水：过敏药物、检查阳性结果禁忌：含糊笼统、主观臆断入院病历系统、完整的病历强调主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状特殊——查体发现现病史：时间先后：发生、发展、诊治围绕重点：流血、疼痛系统询问：发现伴同症状、免漏阴性体征：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）过去史：疾病已痊愈——从简记载疾病未痊愈——从实记明较重要伤病——归现病史内容：一般健康局灶病史传染病史药物过敏预防接种系统查询外伤手术个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食月经史烟酒嗜好婚姻史毒物接触生育史精神创伤家族史：健康状况

4、（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病体格检查：光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出检验及其他检查：入院前重要检验入院后24h内主要检验小结（100——300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它最后诊断：确诊日期主治医师审查签名入院记录一般资料、主诉、现病史……入院病历同既往史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、完成日期、治疗方案*主治医师亲自审定

5、、监督实施病程记录首次病程记录规定：入院2h内完成摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等提出初步诊断诊断依据诊治计划注意：诊断依据：重点突出、简明扼要诊断讨论：疑难疾病实习医师不得书写一般病程记录规定：时间危重——随时普通——每天慢性、病情稳定——每周不少1次人员住院医师实习医师：住院医师红笔修改、签名内容：主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据、处理上级医师查房：列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论（或术前小结）常规工作BP：正常1次/天×2血Rt：入

6、院1次急性发热1次/1-3天慢性发热1次/周化疗2次/周术后2次/周尿Rt：入院1次发热、肾损2次/周粪Rt：入院1次出院记录类似病历摘要内容：入院情况检查结果入院治疗病情程度出院日期出院诊断出院医嘱医师签名临床思维与诊断步骤诊断步骤1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、

7、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。临

8、床诊断思维