病历书写质量及质控要点

《病历书写质量及质控要点》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、病历书写质量及质控要点焦建军病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中电子病历是指医务人员在医形成的文字、符号、疗活动过程中，使用信息系图表、影像、切片统生成的文字、符号、图表、等资料的总和，包图形、数字、影像等数字化括门（急）诊病历信息，并能实现存储、管理、和住院病历传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历病历的作用和用途临床医学、教学、科研历史和文化医院管理及绩效考核医疗付款：医保支付、商业保险医疗纠纷和医疗法律证据……法律法规文件《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《关于修订下发住院病案

2、首页的通知》《医疗机构病案管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗纠纷预防和处理条例》5……对临床医师提出新的要求提高法律意识、依法依规书写病历法律文书2018/9/12《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》国务院常委会议2018年6月20日审议通过计划2018年10月1日实施共计5章56条《医疗纠纷预防和处理条例》直接规定病历的条文5第15条，第16条，第24条，第45条，第47条

3、与病历相关的条文6第23条（纠纷处理告知）第13条（医疗活动风险告知）第3条，第10条，第19条（医疗质量管理）第9条（依法执业）贯穿全部病历的要求第三条病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整、规范要做到这12字，必须有极其负责的态度和方法人员资质要求由医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，书写病历。患者知情同意书签字要求患者本人签署患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字为抢救

4、患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属（应有授权）签署知情同意书，并及时记录。时限控制项目6小时内完成抢救记录8小时内完成首次病程记录24小时内完成住院记录、手术记录、转入（转出）记录、交（接）班记录、出院记录48小时内完成首次主治医师查房记录时限控制项目72小时内完成首次主（副）主任医师查房记录注：未在上述时限要求内完成病案书写的，视为乙级病历30天内完成阶段小结病危：每天1次？（病情变化随时记录）病重：每2天1次？（病情变化随时记录）病

5、情稳定：每3天1次？医疗质量安全核心制度三级查房制度（二）基本要求4.医疗机构应当严格明确查房周期。（住院医师）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。时限控制项目留观病历即时完成，时间具体到时、分。12小时内完成首次上级医师查房记录每班：至少2次记录病情变化时，随时记录。住院不足24小时患者入院24小时内出院（或死亡）24小时入出院记录入院24小时死亡记录日间病历文字、数字和时间格式使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可

6、以使用外文。一律使用阿拉伯数字日期和时间，采用24小时制记录。举证常见问题患者姓名、性别、年龄……病史、查体……左右、单双……上级医师查房记录……知情同意签字问题（人、项目）……一致性问题（死亡、手术）……逻辑性问题……病案首页主要诊疗项目出院诊断：1、主要诊断2、其他诊断3、病理诊断入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无手术操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作住院病案首页主要诊疗项目手术、操作日期：正确填写手术、操作的具体时间，以针对主要诊断治疗的手术作为主要手术手术、操作名称：手术及操作名称麻醉方式：字典库切口愈合等级0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；甲

7、、乙、丙住院病案首页其他诊疗项目损伤、中毒的外部因素不可以笼统填写车祸、外伤等意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服敌敌畏等药物过敏如无过敏时在此栏填写“无”；如过敏试验为阳性未用药者在药名后注明“皮试阳性”；过敏者填写具体的药物名称病理诊断、编码、病理号病理报告的结果描述，注明病理号住院病案首页填写要求首页签字1、医师签名要能体现出三级医师负责制。2、在职研究生如有执业资格并经本院注册的可视为住院医师，在“住院医师”处签