医疗病历书写规范及质控标准

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1、医疗病历书写规范及质控标准（讨论版）项目质控内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）门、急诊病历首页（封面）、病历记录、检查报告接诊医师接诊医师接诊时完成不规范扣2分无记录扣5分病历首页首页各项经治医师各级上级医师出院后24h内完成必填项每缺一项或不规范扣1分病历整洁程度排列正确，页面整洁，字体统一，检查报告单粘贴及时规范。经治医师各级上级医师及时完成共4分，不规范每项扣1分入院记录、再次或多次入院记录（专页）一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。经治医师实习医师主治及以上医师入院后24h内无记录扣20分超时记

2、录扣10分不规范扣2-5分24h内入出院(死亡)记录（专页）一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。经治医师主治及以上医师出院或死亡后24h内首次病志病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划经治医师值班医师经治医师入院后8h内无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣1-2分日常病程记录选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。经治医师实习医师试用医师经治及以上医师1、新入院与手术后连续3天；2、病危随时记录，最少1天一次；3、病重2天一次；4

3、、其它3天一次。缺一次扣5分超时记录扣2分不规范扣1-2分上级医师查房记录姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。同上查房者1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。4、术前要有术者、麻醉师查房记录。5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。患者授权委托书委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。委托书上不得缺项。委托人受托人签署知情告知同意书以前。缺委托书扣20分超时签署扣10分缺关键项扣10分缺非关键项扣2分项目

4、内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）交班记录入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。交班医师交班经治医师交班前无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣1-2分接班记录接班医师接班经治医师接班后24h内转科记录入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。转出科室医师转出科室经治医师转科前（紧急情况除外）转入记录转入科室医师转入科室经治医师转入后24h内有创操作记录操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情

5、况、不良反应、知情同意书，医师签名。操作医师操作者操作后24小时内。会诊记录（专页）会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。申请者会诊者申请者会诊者常规会诊48h内、急会诊10分钟内到场，会诊后即时记录。术前小结目前病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉、注意事项、主刀医师术前查房情况。经治医师经治医师手术前术前讨论记录三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结经治医师主持人手术前麻醉术前访视记录专用表格麻醉者麻醉者手术前手术记录（专页）一般情况、手术日期、术前

6、诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理一助或手术者手术者术后24h内无记录扣20分超时记录扣10分不规范扣2-5分抢救记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。经治医师主持人即时记录补记不超过6h麻醉记录专用表格麻醉者麻醉者手术中手术安全核查记录表格专页手术者麻醉者巡回护士同左手术前、术中、术后三次核查项目内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）手术同意书术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名经治医师手术者患方手术医嘱下达日无记录扣20分超时记录扣10分不规范扣2-5分麻醉同意书术前诊断、拟施手术麻醉、高危因素

7、、风险、并发症与意外、患方意见与签名麻醉医师手术者患方手术麻醉前手术清点记录表格专页巡回护士器械护士同左手术后即时完成出院记录（专页）入院出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。经治医师经治医师出院后24h内死亡记录（专页）入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。经治医师经治医师死亡后24h内术后首次病程记录手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。手术者或助手手术者术后8小时内完成无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣2分麻醉术后访视记录