(2014年)护理病历书写质控标准

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1、平江县第二人民医院护理病历书写质量评价（分）标准项目缺陷内容缺陷程度轻中重三测单（20分）1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。遇新月份或新年份未填写“月日”或“年月日”2、入、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟3、术后病期未填写七天或病期错填漏填4、擅自外出和拒测三测者未在三测单相应时间（15：00）栏内填写“外出”，并在护理记录单上记录原因5、患者外出回病房后补测的体温未及时记录于相应时间栏内6、三测测量不同步、描绘不清晰，点不圆线不直，颜色、大小不一，卷面不整洁√√√√√√1、三测标记未连线，不整洁一处2、三测测量频

2、次不正确3、39．５℃以上物理降温后无降温标志或标记错误4、体温上升，记录不符要求5、脉搏短绌无记录6、安心脏起博器的未记录脉搏7、体温和脉搏重叠时标记错误8、呼吸次数未用数字记录，相邻两次未上下错开9、辅助呼吸时，未用“”表示√√√√√√√√√1、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称2、缺体重、血压、24小时出入水量、尿量或记录错误3、大小便记录错误或漏记√√√医嘱单长期医嘱单（5分）1、医嘱书写不规范2、病人出院或死亡后长期医嘱未停3、医嘱取消未用红色笔写“取消”并在右下角签名4、死亡病历，患者临床死亡的时间不正确，并与病志、护理记录单上不一致√√√√5项目缺陷内容缺陷

3、程度轻中重医嘱单执行单（10分）1、字迹马虎2、执行代签字3、医嘱执行无签字4、因故未执行医嘱，在备注栏中未说明原因，在执行时间栏内未写“未执行”5、楣栏填写不完整，填写不整齐、不规范，页面不整洁，医嘱内容涂改6、抗生素的皮试结果未标记7、医嘱处理不正确8、手工抄写的长期医嘱治疗单无抄写人和核对人签名9、医嘱停止后仍在执行栏内签执行时间和执行者。√√√√√√√√临时医嘱单（15分）1、长期医嘱处理在临时医嘱上2、未每项转抄3、全部未转抄4、缺执行时间和签名，执行时间与医嘱不符，字迹马虎5、临时医嘱全部未签字6、临时医嘱代签字7、取消医嘱未用红笔，格式不正确8、医嘱取消或取消后仍有执行9、交

4、叉合血、输血及输血液制品无两人签全名10、合血单位无两人签名11、输了血无合血单12、“ST”医嘱未在15分钟内执行13、皮试结果阳性未用红笔标记14、未写明是何种药物皮试15、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红色笔写“未执行”并用蓝色笔签全名。16、“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名17、静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟√√√√√√√√√√√√√√√√√5项目缺陷内容缺陷程度轻中重护理记录单（40分）1、楣栏漏填，页码不正确2、日期书写不规范，时间未使用24小时制3、病情栏内无记录4、有病情变化的医嘱未在“病情观察”栏内记录5、

5、缺护理记录单6、病情动态栏未按日期顺序记录7、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转入、由本科转出无详细记录8、漏记、缺记生命体征9、病危病人未每班记录一次，病重病人未1-2天记录一次，一般病人未每周记录1-2次10、记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边未签全名11、用缓痛剂后无效果评价12、临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因13、药物过敏，在护理记录单上未记录发生时间和症状]14、皮肤有破损或压疮时，在护理记录单上未记录原因15、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录原因16、发烧病人未观察处理记录17、病人使用降压药、升压药无记录及无效果评价18、

6、使用呼吸机患者未记录主要参数19、使用心电监护仪未记录心律、血氧饱和度等√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、神志描述使用主观推测术语不正确2、瞳孔标记不符合规范3、瞳孔光反射标专未记录在瞳孔标志“O”的正上方，瞳孔大小未记录在瞳孔标志“O”的正下方4、总出入水量记数错误5、皮肤情况缺记录6、卧位方式缺记录7、卧位方式缺记录或长时间处于同一卧位8、“24小时总结”时间段错误9、总出量未记录在出量栏中最后一空格内10、总出量数字下未用红笔画“=”11、未动态的记录与病情相关的重点观察内容12、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，并未在病情观察栏内说明原因13、危重患者抢救记

7、录欠客观，不真实14、危重患者抢救记录与医生记录没有协调一致15、记录不详细，抢救用药未写明具体药名及剂量16、抢救病人后无抢救记录√√√√√√√√√√√√√√√√√、5项目缺陷内容缺陷程度轻中重产科（特别）理记录单产前护理记录1、每4小时听胎心1次后未记录或有医嘱时未遵医嘱听胎心音并记录2、每日观察胎动计数3次后并记录3、一般情况每日观察Bp、P一次后未记录4、轻度孕高征者每日观察血压、脉搏2次后未记录5、中度、重度孕