住院病历书写质控考核评分标准

《住院病历书写质控考核评分标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、住院病历书写质控考核评分标准巨项法方与容内查检准标分扣因原分扣分扣实基本要求的字a;修名错、糧共；译在特明认文划袖注辨中线

2、并易式双余3,浩正用紗陷fr写错^7病要文书携修衡外，队灿妳的改d拗改整用涂粘4修i元通.，禁4,的，文严刮72间历语外，用求时病术用字采要改证学使造得K修保医以自不剛明，文可、，写注码中等字正书，页用病别纠历名注使疾错以病全标当、无加樹签定应征、面要，规写体晰上师处按书、清在，少应历状迹，级多历病症字上上改病、、、、1234及匕匕o为^0.擦签扣、、项.，贴名一分、全空1粘签分扣、未;部求刮、5的要、时0.码符涂及扣页不处不处注处一改

3、一标一有修认应归档顺序fe;查阶亡术;知嘱师>死手預疗医±P医(7>、1ti治时{I级、118付、临4、上录、人.19A，3)«录意12林1录<射记同、栩艮记1转程血氣特輔1“;1T針记糊录、诊规体S日班才记11会常h71iz-x接0)论^-;、和2训(2交(1讨紳15检y,+、>刖呀•，特夺3>录(5棟术紀牟、豫页租录比或麻报•，理首g记会结L检告护案M论9)小1病报、病<'讨<前^5;、像21院D历录术014影；住fi(病记、g.，学单、沿难救6桐录医嘱2A疑抢hg记、医s;l;>录麻理17期J一一习48己、户ZX圭i仑、K、rp■辭录

4、结讨书手意20病痕记小例意、同；K5>房段病同13倩单⑻1缺>1项分(66有1-1应扣(31等SZ22卜LUJ

5、c,、HAt720整的6S、ff-中19;顺、1、历按51)16病未4、(1、级历、>14丙病310、为院(3npH2IBHn案页病首O项空不填确准项逐应o分5•o^;扣1扣错报填漏或病项染一传空服禄或1S诊§4/院§24出齡后经A人疗JT>病诊锁求釕要诊入心入d-f-^•死LtB编<;go嫌号死检完略道编虬殊内A馇隱特側歡视殊xr>断24:±特：TS括«>括肚院由包r包夕出录容辦容a>求记•E撤Ag要，亡录出录g录死记L记Et记或院糊亡夕院t院出

6、1死虬出誠出1、出2>经3>内4、;O分分55扣扣例签;;一冠'分^•或11书名扣扣成签项项完师一一时医缺缺按院容容能本内内未缺医疗机构名称:检查时间：年项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分住院志1、一般项目填写完整。2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（月屮瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如吋间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的

7、吋间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的刚性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检査、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6、婚育史：已婚者应有生育史。7、月经史：女病人应有月经史。8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、9、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。10、体检：包括TP、R、BP;—般情况；皮肤；粘膜；

8、淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检査。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检査结果及描述要准确。专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检査记录。11、门诊及院外重要检査结果：要求记录主要检査项目、检査医院、检査日期及结果。12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、

9、生理；附属诊断包括并发症。14、签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。15、完成时间：在病人入院24小时内完成。一般项1=1填写不全一处扣0.5分;缺主诉扣11分；主诉不精炼或不完整扣1分。缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣2分；描述不准确一处扣1分。缺既往史扣5分；缺个人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；缺家庭史扣5分；记录不全一处扣1分。无陈述者签字扣5分；缺体检扣11分；体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分；缺hk扁专科情况扣5分；重要检查结果项B缺主要PJ容一处扣2分，不全一处扣0.5分。缺病

10、史小结扣11分；缺初步诊断扣除3分，不完整扣1分；缺