住院病历质控

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1、住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民第一讲：目标：1、介绍住院病历书写要求2、介绍目前住院病案的质控方法一、前言病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分

2、析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。二、病历书写的依据及要求卫生部2010《病历书写基本规范》北京协和医院《病案书写要求》中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《北京市医院评审标准》(一)病案首页各项内容完整、准确疾病诊断和手术名称完整、准确诊断顺序正确1、疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌2、主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。3、手术操作名称构成手术名称的主

3、要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术（范围）部位+术式肺部分切除术（范围）部位+术式4、首页临床诊断容易出错的地方（1）忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄（2）诊断顺序错误—当临床表现作为病因诊断的必然表现时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热病毒性感冒—转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾

4、病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）（3）合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：流行性感冒肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎例3：胆囊炎胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石（4）需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；出院诊断：人工晶体植入应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一

5、期植入（3/3）例1：医师诊断不完整诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当腹股沟斜疝胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏前列腺增生（

6、尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符异位妊娠输卵管妊娠子宫肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁间例10：诊断特异性不足急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。3、现病史按

7、时间顺序书写。包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

8、一段予以记录。4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记