广东省住院病历质控评分表.doc

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1、□现有病历□归档病历─────────────────────────────────────────广东省住院病历质控评分表患者姓名：__________科别：__________床号：_________住院号：___________病历书写人：____________主管医师：___________项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页10分项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外)0.5/项★传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5★出院诊断未

2、填写乙级出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写1手术、操作名称未填写1手术、操作名称填写有缺陷0.5有病理诊断报告，病理诊断未填写1/项病理诊断填写有缺陷0.5/项过敏药物空白或填写错误1缺三级医生签名2/级入院记录20分1、入院24小时内由住院医师完成。2、一般项目齐全。(10项)3、主诉体现症状(或体征)+持续时间。4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。6、体格检查项目齐全，记录全面系统

3、，有专科重点检查。7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确。8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。9、主治(或以上)医师在48小时入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成44内有审核签字。★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史)2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1★缺必要的专科或重点检

4、查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒2★主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个应有而无最后诊断或修正诊断248小时内无主治(或以上)医师审核签字2病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等。2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反应医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定(一般)：3天记录一次。4、上级医师首次查房

5、记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。5、上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定者5天内必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。6、疑难，危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班(转出)记录要在交班(转出)前书写完成，接班(转入)记录要在接班(转入)后24小时内完成。8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，

6、有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。首次病程记录未在8小时内完成5413、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字。16、特殊检查(治疗)操作应及时记录。首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面(包括其他特殊记录)1/项★抢救病历无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷2/项无交接班记录

7、2/次无阶段小结2/次★无转出、转入记录乙级★缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作记录有缺陷2★缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷1/项缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名2有阳性结果，无相应处理和记录1★影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录乙级★择期手术缺术前小结乙级★病情较