病历质控检查评分表.doc

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1、附件1病历质控检查评分表医院名称：医院等级：检查总分：检查得分：检查专家：检查日期：总体评价　工作亮点　存在问题及改进建议　备注：每所医院一张表。—84—2012年台州市病历质控检查评分表医院名称总得分检查内容检查方法分值扣分扣分理由医务科在分管院长领导下负责全院医疗文书的检查和质控查看文件现场访谈10医院成立病历质量检查小组查看文件10病历书写相关制度查看文件10病历质量考核、奖罚制度查看文件、记录10随机抽查内科、外科归档病历各一份、死亡病历一份。（内科住院7天以上，外科术后3天以上，死亡病历住院三天以上）抽查病历，按2010年《浙江住院历质量检查评分表》计分。25抽

2、查运行病历质量检查内科住院7天以上、外科术后3天以上、儿内科5天以上各一份现场检查，按《浙江住院历质量检查评分表》计分。25专项检查（手术安全检查、知情同意）现场及病历10检查者—84—浙江省住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。入院记录一般项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不

3、规范，扣0.5分/项。主诉2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2)部位、发生时间。（1分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。现病史71）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

4、时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往史21）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史婚育史2

5、1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查51）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3

6、）专科检查情况完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。诊断21）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病

7、程录中有相应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名完成时限1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2）入院记录在24小时内完成。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表