住院病历质量评分表.doc

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1、.住院病历质量评分表项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明病案首页10使用部颁首页未填首页或未使用规定首页-5/乙级使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、

2、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。传染病报告传染病漏报-5/乙级医师签名缺科主任和（副）主任医师签名-4缺主治医师签名-2缺住院医师签名-1.5门（急）诊诊断未填写-1填写有缺陷-0.5入院诊断未填写-1填写有缺陷-0.5出院诊断未填写-2主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏-1.5疾病名称不符合ICD-10规范-1填写有其他缺陷-0.2/项病理诊断有病理报告，未填写-1填写有缺陷-0.5手术、操作名称未填写-2填写有缺陷-0.5/项出院情况填写有缺陷-0.5/项医院感染未填写

3、-0.5药物过敏未填或填写错误-2其他栏目必填未填写或填写有缺陷-0.2/项入院记录25注册医师书写，主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录-15/乙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．范文..内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡

4、眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。5．中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在4

5、8小时内审核签字。48小时内无主治医师审核签字-2完成时间未在患者入院24小时内完成入院记录-5/乙级再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录-5/次一般项目完整一般项目填写不全-0.5/项主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救-5/乙级主诉与现病史不符-3主诉描述有缺陷-1现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救-5/乙级本次疾病发生、发展变化过程描述不清-2缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录-2发病后诊治情况记述不清-1症状描述不全（如疼痛五要素等）-1发病诱因描述不清-0.5既往史、个人史、婚育史、月经史、家族

6、史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史-2/项与主要诊断相关内容有重要缺陷-1/处体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征-5/乙级体格检查顺序颠倒-2/处遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征-1/处有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录-1/处专科情况需写专科情况的病历缺专科情况-5/乙级专科情况记录有缺陷-2/处辅助检查辅助检查缺项-2辅助检查记录有缺陷-0.5/处诊断主要疾病漏诊-15/乙级缺初步诊断（或入院诊断）-5/乙级初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷-2/处其他入院记录有其他缺陷-1/处病程记录35首次病程记录缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划

7、-5/乙级入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。未在患者住院8小时内完成首次病程记录-5/乙级诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊-2/项鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分-2/项诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排-2首次病程记录有其他缺陷-1/处日常病程记录缺日常病程记录-5/乙级重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其

8、意愿的记录