医院运行住院病历质量评分表(试行)

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1、蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室床号姓名初步诊断住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容及扣分标准减分具体说明入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24小时内由首诊医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。1）一般信息项

2、目空白或填写错误每处减0.2分2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。主诉5分1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无症状者除外）减2分2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减3分现病史5分1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分2）主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减1分3）症状描述不全减0.5分4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减0.2分5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重

3、要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减0.5分7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分四史3分四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不清每项减1-1.5分体格检查6分1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减0.5分，不按系统书写减1分。发育、营养、神志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分2）遗漏

4、一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减3分。3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分，专科检查记录内容不全减1-2分项目值考核内容和标准减分4）入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查项目及结果，若记录不全或不准确减1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后的检查结果可不记录）诊断8分1）无上级医师修正初步诊断或确认初步诊断减2分2）非技术原因影响诊断减1-3分3）主治医师在患者入院48小时内作出入院诊断，缺入院诊断减5分，诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分，次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分签名

5、2分初步诊断、入院诊断无上级医师签名减1分，入院记录无记录医师签名减1分，上级医师超过48小时审签减1分。首次病程录及病程记录33分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）首次病程录5分1）首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录〉8小时减2分，未按规定注明记录时间减1分1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者

6、，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院1周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师访视记录；术前一天病程录；术前小结；术前

7、讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程录要及时完成；术后需连续3天术者或主治医师查房录及麻醉医师随访记录。1）首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断、诊疗计划、治病原则和处理措施每项减减2分，各项内容记录不全每项减1分签名及时限3分1）日常病程记录未注明记录日期和时间每处减1分，记录者缺签名每处减0.5分2）日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分；术前讨论和手术记录无记录者签名减2分，各项内容记录不全每项减1分。3）麻醉记录无麻醉医师签名减1分4）未在规定时限内（

8、病危患者随时记录，或每天至少记录一次，病重患者至少每两天记一次，病情稳定者至少每3天记一次，病情稳定的慢性患者至少5天记一次；病危患者每