光华医院2015版运行住院病历质量评分表

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1、2015版光华医院运行住院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师0值本求K单7>项分基要及嘱57基本要求1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重S拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。病历首页准确填写首页各项，不能空项入院记录20分1.耍求入院24小吋内由住院医师完成入院录。2.—般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+吋间；能导出第一诊断。4.现考核闪容扣分标准核果考结具体说明责任人*有证据证明病历记录系

2、拷贝行为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有电脑印刷体姓名而无上级医师修改及签名2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同咅错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1医嘱单由实习医师开具乙级缺医嘱时间及医师签名0.5/处*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主

3、任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填与有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写有误2除单列项目以外的某项未填弓或填弓有缺陷0.2/项*缺入院记录（实习医师代写视为缺失）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1主诉与

4、现病史不符2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清，2目值项分次程及程录分首病录病记40病史必须与.卞诉相:又、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。侖鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生冇史、家族史齐全。6.体检项目齐全；耍求全面、系统地进行记录。7.有专科或a点检査。基本要求1、及时反映病情变化。2、IE确◊3、特别注意内在质量◊4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包拈病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、H常痫程记录要求：每周必须

5、冇三级医师杳房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录;对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录rt容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改熏要睬嘱的原因，辅助梭查结果异常的处理措施。耍记录诊治过程中需向患者及家缺与本次入院有关的重要阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷2或1缺个人史或有重要缺陷2或1缺月经婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒或缺陷1表格病历体检记录有

6、漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3或0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查记录有缺陷().5/处缺初步诊断或有缺陷3或1缺住院医师签名3考核闪容扣分标准核果考结具体说明责任人*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷2或1/部分未按规定书写□常病程记录1/次病程记录中重要的病惜变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理

7、意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录屮未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2缺3天一次查房记录2缺首次主任查房记录或有缺陷5或1有更正诊断者须有上级医师签名并注明H期2缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名1输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷:指病怙变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺（交）接班记录或有缺陷3或1/次

8、未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录或有缺陷3或1/次未在规定时限内完成转出（入）记录2/次值项分手术相关记录助杏分辅检57域交待的