医院运行病历书写检查质量评分表

《医院运行病历书写检查质量评分表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医院运行住院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师项目分值基本要求考核内容扣分标准考核结果责任人基本要求及医嘱单5分1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名2/处排版格式、

2、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1医嘱单由实习医师开具乙级缺医嘱时间及医师签名0.5/处入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过

3、程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全0.5/项缺主诉或主诉描述有缺陷3或1缺现病史或主诉与现病史不符5或2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或与主要诊断相关

4、内容有重要缺陷2或1缺个人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒或缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3或0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查记录有缺陷0.5/处缺初步诊断或有缺陷3或1缺住院医师签名3*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级theprovisionsofelectricpowerconstructionengineering

5、qualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic首次病程录及病程记录40分1、及时反映病情变化。2、正确

6、。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论中诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应

7、当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案

8、乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷2或1/部分未按规定书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异