住院病历书写质量评分表

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1、标项目内容准扣分标准实得分分首项1、首页有项必填；2、病历所有楣栏缺应填的一项8楣项目必填。扣0.2分完栏整各种记录齐全、入院记录、住院病性各历、病程记录、术前记录、麻醉记20种录、手术记录、术后记录、会诊记缺应有的一项分12记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏扣1分录记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。1、简练，不超过20；2、体现出症状主一项不符合扣1+时间；3、症状不用诊断名词；4、能4诉分导出第一诊断。1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主一项

2、不符合扣2要病症的发展、变化过程，有鉴别诊分，四史缺应断的阴性资料，一般情况（饮食，二病有的一项扣2便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；23史分；四史记录层次分明、术语正确；4、既往史、个过简单每项扣1人是、月经生育史、家族史齐全、传分准染病应有流行病史，小儿应有喂养史。确漏一般项目一1、一般项目齐全；2、各系统检查齐项扣0.5分，漏性体全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有一个系统或阳15检关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有性体征或专科62专科或重点检查。或重点检查扣3分分1、确切、依据充分；2、主次

3、排列有诊序；3、应有的辅助检查及检验齐全；一项不符合扣15断4、住院病历左下角有确诊、签名、日分期。治合理、正确、及时。一次一项不符5疗合扣1分1、首记重点记录入院时情况、断诊措病施、依据；2、有上级医生查房记录；一项不符合扣3程3、有大手术、疑难、危重病例讨论记10分缺其中一小记录；4、有分析并能反映病情变化的治项扣1分录疗方案变更及疗效确定。病入院24小时内完成（危重病人6小时内历完成），出院小结、死亡记录当完每延迟一小时及7书成。扣1分时写性病10病重每天记一次，病危随时记，一般程一次不按时扣

4、1分病人2天记1次，慢性病或病情稳定者3记分每周记1-2次。录字迹清晰无错别字、无涂改；上级医整洁性一次一项不符师修改病历用红笔；病历排列张贴按88分合扣2分规范。总评分语评分者：月日说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉79分以下为丙级病历。(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。诊断：