住院病历三级质控管理

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1、可编辑版关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书,在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施,人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量,我院已建立了住院病历的三级质量监控体系,对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员

2、会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信息科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工资50元，以此类推。3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见附件一)实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档病历进行质量评审，Word完美格式可编辑版评审标准依照

3、《寿县县医院住院病历质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员会审核并医务股备案。1、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院将给予转岗或待岗处理。2、本办法自发文之日起执行。寿县县医院2012-2-6

4、附件一寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单组长：汪雷副组长：王延军金伟民成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保姚武魏魁王世凤Word完美格式可编辑版徐敏李国全许敏谭莹莹倪丽高峻岭田国海张珍全李涛徐为峰余涛窦广春李俊岭祝应兵刘全波（人员增补由医务股实行动态管理）附件二寿县县医院住院病历质量评分标准（试行）病案首页10分基本要求1.基本项目填写完整准确。2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒

5、的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。5.入院时情况、出院时情况按要求填写。6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。扣分标准扣分分值1.首页空白2.门（

6、急）诊诊断填写错误或漏项3.入院诊断填写错误、漏项4.出院诊断填写错误、漏项5.主次诊断选择错误6.出院次要诊断中有重要遗漏7.出院诊断名称填写不全8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类9.诊断符合情况未按实际情况填写10.入出院情况填写错误或遗漏11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2分/项2分/项2分/项(参考项)1分/项2分/项2分Word完美格式可编辑版12.药物过敏空白或填写有错误13.Hbs-Ag填写错误或漏填14.HCV-Ab填写错

7、误或漏填15.HIV-Ab填写错误或漏填16血型填写错误17血型漏填18.输血品种或输血量填写错误或漏填19.输血反应填写错误或漏填20.抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写21.随诊、随诊期限未按实际情况填写22.麻醉方式错填或漏填23.切口愈合错填或漏填24.手术操作名称错填25.手术操作名称漏填26.手术时间错填或漏填27.基本项目空白或填写不全28.医院感染错误或未填29.损伤和中毒的外部原因错填或未填30.首页无主治医师签名31.首页无科主任、主（副主）任医师签名32.传染病漏报2分2分2分2分单项否决（乙级病历

8、）2分2分2分1分0.5分2分1分/项5分/项2分/项1分/项3分/项5分2分2分2分/项单项否决（乙级病历）入院记录20分基本要求1.主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。2.现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。