病历规范书写及医疗侵权损害防范

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1、病历规范书写及医疗侵权损害防范【中图分类号】R1973.323【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-062-03《中华人民共和国侵权责任法》由十一届全国人大常委会第十二次会议于2009年12月26日通过，将于2010年7月1日施行。该法第七章就医疗损害责任进行了专章规定，包括医疗损害责任归责原则、患者知情同意权利、紧急情况下知情同意的特殊规定、诊疗活动中如何界定医务人员过错、推定医疗机构过错的情况、医疗机构免责情形、医疗机构对病历资料的制作、保存及向患者提供的义务等项内容。从

2、而为医疗损害责任的认定及其处理提供了法律依据，将对促进医疗机构和医务人员依法执业、改进服务质量、防范医疗纠纷发挥重要推动作用。《病历书写基本规范(试行)》于2002年9月开始试行，2010年2月卫生部修订后予以正式颁布，新的《病历书写基本规范》将于2010年3月1日施行。一部是国家法律《侵权责任法》，一个是国务院卫生行政部门制定的规章《病历书写基本规范》(以下简称新《规范》)，二者对病历书写、保存有哪些新的要求，又有哪些差别，医务人员应该如何履行病历书写职责、防范医疗侵权损害纠纷的发生?本文试从以下几个

3、方面进行分析。101　病历的基本要求1.1　病历书写要求新《规范》对病历书写的新要求。1.1.1　书写工具要求使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。修改病历，应在错字上划双线，并保留原字迹清楚、可辨，注明修改时间、修改人签名。提示：3月1日起，门诊病历不在可以使用圆珠笔书写的范围之内。1.1.2　医务人员资质要求对于试用期医务人员、实习期医务人员书写的病历，必须经过本机构注册的医务人员审阅、修改并签字。明确了上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任。提示：(1)强

4、调病历的签字权属于本机构注册的医务人员。《执业医师法》和《护士条例》规定，医师、护士的执业注册均在属地卫生行政部门办理，取得了资格证书和执业证书的医(护)师(士)才具有执业资格。上级医务人员应指导下级医务人员和未取得执业资格的人员，而且还要对未取得执业资格人员书写的病历进行审阅、修改、签字，即表示承担该项医疗行为的法律责任。10(2)《执业医师法》第三十条规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以

5、根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。1.1.3　日期和时间要求书写日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，Nil急诊患者要写到分钟。1.2　打印病历的要求新《规范》确立了打印病历的合法地位，应符合病历保存的要求，并由医务人员亲笔签名。2　急诊留观记录新《规范》要求急诊患者留观后均应书写留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向。建议医方还应记录患者住址、联系方式，以便随访。3　门(急)诊抢救记录新《规范》规定门(急)诊抢救记录的内容及要求按照住院病历抢救记

6、录书写内容及要求执行。应该包括抢救的时间、病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，补记的抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，记录人应签名、注明时间。提示：门急诊抢救工作易发医疗纠纷，如护士执行医师口头医嘱应在复述一遍后执行，最好同时记录一下时间、药品名称、用法用量、重要病情变化，以免抢救、护理记录发生质量缺陷。4　住院病历的新要求104.1　增加项目新《规范》增加了《有创诊疗操作记录》《麻醉术前访视记录》《麻醉术后访视记录》《麻醉知情同意书》《输血知情同意书》等项内容，实际上部分项目已

7、经执行。4.2　日常病程记录要求由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，较原规定最长5天记录一次缩短了两天。4.3　会诊记录要求常规会诊记录在申请发出后48小时内完成，急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。还要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。4.4　讨论记录各种讨论记录中明确要求应有主持人小结意见。5　患者知情同意书的签署5.1　病情介绍及口头告知《侵权责任法》第五十五

8、条规定“医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施”。提示：其实，医务人员与患者是“战友”关系，通过医务人员的耐心解释、口头告知，可以加深医患之间的沟通和理解，可以提高患者对疾病的认识、治疗疾病的信心和依从性，也是医疗机构和医务人员树立服务品牌的重要项点。105.2　知情同意书的签署知情同意书作为病历的重要组成部分，是维护医患双方合法权利的重要证据，医务人员应认真履行医疗告知义务，由患者行使知情同意权利。5.2.1　一般情况下知情同意书