医疗机构病历书写规范

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1、医疗机构病历书写规范（2008版）湖北省卫生厅编医教科病历:是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写:是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的作用一、病历的档案作用：▲医务人员诊疗活动的工作记录▲患者疾病转归的档案▲直接反应医院的医疗质量、学术和管理水平▲医院管理的信息资料▲医、教、研的基础资料二、病历的证据作用：▲病情发展的原始记录▲

2、医疗事故技术鉴定的重要证据▲医疗人身伤害民事诉讼的原始证据▲医疗费用支付及赔偿的重要依据▲疾病诊断书和病情证明的重要依据▲在押犯人保外就医的参考依据▲工伤认定和职业病诊断的重要依据我院病历存在的问题：※为完成任务写病历；※为应对检查写病历；※漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录；※未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见；※医护病历缺乏沟通，甚至不相符（特别是内容、时间）；※缺乏责任心、制度未认真落实；※基本功差；※病历环节质量和终末质量控制未落实；※根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的

3、层面认识病历质量的重要性。“问题病历”的副作用：法院不作为采信依据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——损害医院形象涉及病历书写、管理的法规和规范性文件1、国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）2、卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）3、卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）4、卫生部《住院病案首页》（卫医发〔2002〕193号）5、省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》（鄂卫发〔2008〕55号）6、省卫生厅《关于印发（湖北

4、省医疗机构病历书写规范）2008版》（鄂卫函〔2008〕249号）湖北省卫生厅关于印发《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》的通知鄂卫函〔2008〕249号各市、州、县(市、区)卫生局，部、省属医疗机构：根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》，为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对2002年编制的《湖北省医疗机构病历书写规范》进行了修订。现将《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》印发给你们，请各医疗机构

5、遵照执行。在执行过程中发现的问题，请及时反馈。本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。湖北省卫生厅二〇〇八年六月十八日▲湖北省卫生厅针对各医疗机构使用《医疗机构病历书写规范》（2002版）中的反馈意见，编制了《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历的环节质量和终末质量控制标准化。《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版）一、门（急）诊病历基本规范二、处方基本规范三、住院病历基本规范四、专科病历基本规范五

6、、知情同意书谈话内容六、相关医疗文书（其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）提高运行病历和终末病历质量的途径：※加强培训、学习和基本功训练；※强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，用法律保护自己；※认真落实各级医师职责，重点落实核心制度；※加强运行病历和终末病历质量控制；※加强医护沟通。病历书写要求一、病历书写的一般要求：※病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。※住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。

7、※病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。※病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。二、病历书写的时限要求：1、抢救危急患者应当在抢救结束后6小时据实补记病程记录并加以注明；2、急诊病历书写就诊时间应当到分钟；3、病危患者的病程记录应当到分钟；4、医嘱下达时间具体到分钟；5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；6、24小时内

8、入出院记录应当于患者入院后24小时内完成；7、24小时内死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（记录到分钟）；8、病案首页应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成；9、日常病程记录的时限要求：⑴、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次具体倒分钟；⑵、病重者至少2天一次记录；⑶、病情稳定患者，至少3天一次记录；⑷、病情稳定的特殊慢性病患者，至少5天一次记录；10、主治