成人肝细胞性肝癌患者诊断和治疗的指导

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1、成人肝细胞性肝癌患者诊断和治疗的指导RyderSD.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofhepatocellularcarcinoma(HCC)inadults.Gut2003;52:iii1　　　　这一对肝细胞性肝癌(HCC)诊断和治疗的指导是英国胃肠病学会委托撰写的文件。指导并不是刻板的方案，不应妨碍临床判断，而是供临床医师进行选择的依据。　　1.引言和目的　　这些指导包括有关HCC的两个临床实践领域：第一是诊断，包括高危者的监查。第二是确诊患者的治疗。HCC是世界最常见的恶性肿瘤之一。证据提示HCC在美国和英国亦日益常见，主要是由HCV引起

2、。这些指导与成年的医疗有关，不包括儿童患者。指导所涉及的问题包括：　　a.何者具有HCC高发危险性，是应该进行监查的对象。　　b.确诊所需的检查。　　c.特定临床条件下的最佳治疗模式。　　2.指导的形成　　系统复习相关文献，综合现有循证医学证据，评审小组审核和专家组复核构成此指导。　　　　证据类别　　Ia:证据来自随机对照研究的荟萃分析。　　Ib:证据来自至少一项随机研究。　　IIa:证据来自至少一项设计良好的非随机化对照研究。　　IIb:证据来自至少一项其他类型、设计良好的类似实验性研究。　　III:证据来自设计良好的非实验性描述性研究如比较研究、相关研究和病例研究。　　IV:证据来自

3、专家委员会的报告和意见，或权威人士的临床经验。　　建议的分级　　建议根据证据的水平进行分级。　　A级:需要至少有一项述及建议主题的高质量的随机对照研究。　　B级:需要有关于主题的非随机化临床研究。　　C级:在没有直接可应用的临床研究的情况下需要有类别IV的证据。　　3.建议的总结　　a.使用腹部超声和α-甲胎蛋白(AFP)监查可以检出小于不作筛查而呈现的HCC(证据IIa)。　　b.唯一的可能治愈性治疗依赖于小HCC的检出(证据IIa)。　　c.尽管以上所述，尚无数据证实这些检出早期病变的益处能改善长期生存或节约费用(证据IIa)。　　d.以下高危人群应考虑进行HCC监查：　　　(1)乙

4、型肝炎(HBV)引起的肝硬化男性和女性患者，尤其是病毒在复制的患者(证据类别III,建议分级B)。　　　(2)HCV引起的肝硬化男性和女性患者(证据类别III，建议分级B)。　　　(3)遗传性血色素病引起肝硬化的男性和女性患者(证据类别III，建议分级B)。　　　(4)已戒酒或能依从治疗的酒精相关性男性肝硬化患者(证据类别III，建议分级B)。　　　(5)原发性胆汁性肝硬化男性患者(证据类别III，建议分级B)。　　e.总的来说，因自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎引起肝硬化的男性和女性患者以及酒精性和原发性胆汁性肝硬化女性患者发生HCC的危险性低。非肝硬化性HCC可以出现在病毒性肝硬化

5、，但绝对危险性低(证据类别IIb)。　　f.如果进行监查，应该是每隔6个月进行腹部超声检查联合血清AFP测定(证据类别III,建议分级B)。腹部超声检查应有合适的设备，由精通于检查肝硬化患者的人员进行(证据类别IIb,建议分级B)。　　g如果进行监查，应让患者知道早期诊断的意义和尚无其对生存具有益处的证据。　　3.1HCC的诊断　　a.肝硬化患者肝脏中有局灶病变很可能有HCC(证据类别IIa)。　　b.起始检查应采用CT检查肝脏(局部扩散)和胸部(转移)(证据类别Iia，建议分级B)。　　c.对比增强磁共振成像(MRI)或碘化油注射血管造影和随访CT可以增加检出其他肝脏病变的准确性(证据

6、类别III，建议分级C)。　　d.诊断罕有需要活检，针道肿瘤种植的发生率为1%-3%。应尽可能避免对可手术病变作活检(证据类别IIa，建议分级B)。　　　　3.2HCC的治疗　　HCC唯一证明有可能治愈的方法仍是手术，肝脏切除或肝脏移植。单个小HCC(≤5cm)或多至3个≤3cm病变的患者应转诊对这些治疗模式进行评估。　　a.所有具有小HCC(≤5cm单个结节或有多至3个≤3cm病变)的肝硬化患者应考虑进行肝移植(证据类别IIa，建议分级B)。　　b.HBV复制患者由于有HBV复发而预后差，以前认为不是肝移植的候选者。现已有有效的抗病毒治疗，小HCC患者应进行移植评估(证据类别IIa，建

7、议分级B)。　　c.所有HCC而非肝硬化肝癌(包括纤维板层变异)的患者应将肝切除作为主要的治疗(证据类别IIa，建议分级B)。　　d.经高度选择的具有肝硬化而肝功能储备良好(Child-PughA)但不适于肝移植的患者应考虑进行肝脏切除。这些手术具有术后发生失代偿的较高危险性，应在有肝切除和处理肝衰竭经验的单位进行(证据类别IIa，建议分级B)。　　3.3非手术治疗　　非手术治疗仅应用在不可能手术治疗的患者。　　a.经皮酒精注射(P