复杂跟骨骨折开窗定点撬拔顺序复位的临床研究

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1、复杂跟骨骨折开窗定点撬拔顺序复位的临床研究莱芜市人民医院朱涛临床问题？跟骨是足弓的重要组成，对人体负重及行走至关重要。跟骨骨折约占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折，致残率较高原因:关节复位不良!跟骨骨折移位顺序垂直压缩暴力关节面塌陷Gissane角消失贝勒氏角增大或负数外壁隆起顺序复位设计窗口开窗定点撬拔垂直牵引一般资料根据入院顺序随机将跟骨粉碎骨折病例分为对照组、治疗组各30例，其中对照组：男19例，女11例；年龄21～65岁，平均36岁。Sandres分型[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ

2、型19例，Ⅳ型5例。治疗组：男21例，女9例；年龄22～69岁，平均39岁。骨折按照Sandres分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。所有患者行X线检查(包括侧位、轴位X线片)和CT扫描图像三维重建以明确跟骨压缩的程度，了解跟骨距下关节面的完整性。观察指标①手术时间：从开始切皮到缝合结束计时。②术前、术后采用跟骨侧位X线片测量Böhler角和Gissane角。③术前、术后跟骨轴位X线片测量跟骨宽度，侧位X线片测量跟骨长度、跟骨结节高度。④Fernandez跟骨骨折功能评价标准[2]优：符合以下5条标准者。a.

3、工作和日常活动无疼痛；b.同健侧比距下关节活动减少不小于25％；c.伤后6个月返回工作岗位；d.在站立位足跟对线正常；e.x线表现距下关节形态正常，Böhler角恢复正常。良：上述标准有l条不符合者。可：上述标准有2条不符合者。差：上述以外的所有其他病例。统计学处理应用SPSS统计学软件，计数资料的t检验，计量资料卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。切口设计采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位，应用气囊止血带止血。取跟骨外侧“L”形切口，全层剥离跟骨外侧软组织并加以保护，防止反复牵拉皮肤的同时保护腓骨长短肌腱，

4、显露跟距关节、跟骰关节，剥离跟骨外侧骨膜。切口设计设计门根据关节面塌陷的方向设计前门、后轴的开窗复位后关节面，前轴、后门的开窗复位前关节面，设计轴门观察关节面翻开跟骨塌陷骨折的外侧壁，开窗可观察到跟骨距下关节面塌陷进入跟骨体内的位置。开窗撬拨恢复关节面用克氏针小心地寻找能将跟骨前、后关节面骨块从跟骨体内向上撬出的支点进行撬拔，根据相应关节面的形态和方向将其对位，骨缺损处同种异体骨填充支撑关节面。寻找支点恢复关节面牵引恢复Böhler角克氏针钻入跟骨后结节，向下牵引恢复Böhler角，克氏针临时固定，术中拍跟侧位

5、、轴位片上观察跟骨形态和关节面的复位情况恢复良好，最后安放跟骨重建钢板固定。恢复贝勒氏角病例1跟骨宽度恢复病例2病例3病例3术后X线片病例4结果治疗组手术时间短于对照组。对照组和治疗组均进行了随访，随访时间为6～24个月，平均为14个月。术后复查X线片显示跟骨外形基本恢复正常，距下关节面恢复良好。Böhler角及Gissane角术前、术后各项指标变化见表l。与术前比较：Böhler、Gissane角及跟骨丘部高度差异有统计学意义；跟骨长度、宽度、结节部高度差异无统计学意义。按Femandez跟骨骨折功能评价标准

6、治疗组优于对照组。组别Böhler角(°)Gissane角(°)跟骨宽度（mm）跟骨长度（mm）丘部高度（mm）结节部高度（mm）对照组29.61±2.33117.32±4.9832.15±1.8775.77±1.5644.11±1.2148.11±2.14治疗组34.86±2.67102.54±2.1131.22±1.7874.15±2.1146.87±2.3247.98±3.64t值8.11414.9751.9743.4475.8720.167P值0.0010.0010.04930.0020.0014.22

7、5跟骨术前、术后角度、高度、宽度的变化组别手术时间（min）Femandez跟骨骨折功能评价标准良（例）可（例）差（例）优良率（%）对照组61.16±1.24129970治疗组46.68±3.21198390*检验统计量23.0573.850P值0.0010.049两组手术时间、跟骨功能对比表讨论垂直暴力作用于跟骨首先造成跟骨关节面塌陷、翻转，表现为Böhler角、Oissane角及跟骨高度的改变，由于跟骨压缩出现跟骨宽度改变，跟骨外壁破裂隆起。手术复位顺序应按照骨折形态变化的逆顺序进行。首先设计窗口、开窗、撬

8、拔关节面、支撑关节面，恢复Böhler角，关窗，钢板固定稳定骨折。开窗的优点开窗的优点保持了跟骨外壁的完整性，便于植骨，完整暴露塌陷的关节面。术中以相对应的距骨关节面为参照，直视下最大限度地恢复距下关节面的完整性手术技巧1Gissane角是反映距下后关节面平整程度的重要指标，正常为120º~145º，如果Gissane角增大，往往提示后关节面有移位，撬拔关节面，首先寻找合适的支点，恢复