伤寒论--阳明病篇(七版)

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1、阳明病辨证论治广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授10/16/20211伤寒论概论一、阳明生理功能阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小

2、肠，狭义即六腑之胃10/16/20212伤寒论脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”10/16/20213伤寒论二、阳明病因病机传经而来:三阳病误治本

3、经自感:风寒直犯阳明津液受伤→阳明捍热阳热亢盛（津伤热盛）亡阴三急下三、证型阳明本证或主体邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证脉洪大津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气腹胀满痛阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证10/16/20214伤寒论四、治则：清下两法五、预后阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。清宣郁热—栀豉汤辛寒重剂—白虎清热利湿退黄—茵陈蒿汤清法

4、下法—攻下实热燥结—三承气汤10/16/20215伤寒论第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲原文180：阳明之为病，胃家实是也。提要：阳明病提纲证分析：阳明之为病与太阳之为病同义胃、大小肠以胃为主与胃互为表里的脾胃家依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”215“胃中有燥屎五六枚”217“以燥屎在胃中”10/16/20216伤寒论实正气强而不虚（阳明为多气多血一经，胃强弱反映正气强弱）阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥化，因阳明以燥气为本）邪气盛实（经曰：邪气盛则实）胃肠虚实交替失

5、常（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实，即“实而满”。）10/16/20217伤寒论胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。10/16/20218伤寒论二、阳明病病因病机原文179：问曰：病有太阳阳明，

6、有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。10/16/20219伤寒论原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。提要：述阳明病成因及其脉证分析：179条指出太阳

7、少阳误治可转属阳明181185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路10/16/202110伤寒论脉证汗出濈濈然者大便难不更衣10/16/202111伤寒论三、阳明病脉证原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。提要：阳明胃热亢盛在外的证候分析：外证是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与太阳经证（表证）的概念不同内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外充斥之意。故外者，非表之义10/16/202112伤寒论身热汗出胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身热潮热之分）特征：一般以壮热为多，全身性，一边壮热边出

8、汗，热不因汗出而衰胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮10/16/202113伤寒论不恶寒反恶热言表证己解据183“恶寒何故自罢”胃热炽盛，热自内向外透为阳明热型脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气10/16/202114伤寒论鉴别：阳明病太阳中风发热：壮热／蒸蒸发热热从内蒸，扪之愈久则热感越甚大汗出必伴烦渴翕翕发热，热在体表初触则热感，久扪之则热感潮衰汗出：甚则时时