阳明病篇变证课件

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1、第三章辨阳明病脉证并治阳明病实证、变证河北北方学院李永民论阳明病可攻与否及大小承气汤的证治要点(原文208)阳明病脉迟---阳明燥结，燥屎壅塞，气血不畅，脉道不利汗出不恶寒—阳明外证身重---里热壅滞气机，影响经脉，经气不利短气、腹满而喘---里热壅滞，腑气不通，上逆犯肺潮热---邪归阳明，燥热结实，阳明时分外显手足濈然汗出—肠胃燥实，热迫津液，外应四肢大便已硬—里热炽盛，燥屎已成治疗：大承气汤主之---峻下热结（续后）主证汗多，微发热恶寒----表证未罢其热不潮---里热未盛，腑实未成处理-----未可与承气汤（补）桂枝汤

2、—调和营卫，解肌发汗防风通圣散---表里双解证其热不潮----燥热不甚腹大满不通---痞满显著治可与小承气汤---微和胃气，勿令至大泄下禁例缓下（续前）论大小承气汤的证治及使用小承气汤试探之法（209）阳明病大承气汤运用潮热，大便硬---可与不硬者---不可与若不大便六七日，恐有燥屎---推测病情欲知之法，少与小承气汤---用药试探汤入腹中---服药之后转矢气者---药力推动浊气下趋此有燥屎---燥屎已结---乃可攻之若不转矢气者---肠中无燥屎但初硬后溏----肠燥脾弱，里热不盛-----不可攻之试探测证误治变证（1）攻之

3、必胀满，不能食----损伤脾胃阳气，受纳运化失司欲饮水者，与水则哕---水饮不化而上逆（2）其后发热者---下后伤阴，余热复聚，再次化燥成实必大便硬而少者---燥热内结不甚---小承气汤和之不转矢气者，慎不可攻也---反复告诫，误攻生变（续前）小结1．试探法的运用目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。（2）不转矢气，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻

4、之大承气汤的运用指征潮热、大便硬误攻变证损脾伤正---腹胀满不能食，饮水则哕伤津热结—大便硬少---小承气汤和之论大小承气汤证以及辨小便以测大便的方法（原文251）病人二三日脉弱---证实而脉虚，正气不足无太阳、柴胡证---无恶寒发热，寒热往来等烦躁---邪热入里，上扰神明心下硬---渐成阳明燥热结实----必不大便至四五日虽能食---胃中有热，食亦不多以小承气汤----少少与之，微和胃气—令小安（大便得通，烦躁稍止）(续后)至六日：若仍不大便---与承气汤一升----加重药量六七日：尚未可攻若不大便，小便少者，虽不能食，但

5、初头硬后必溏---津液尚能还入胃肠，燥结未成---攻之必溏乃可攻者须小便利---燥热逼迫津液偏渗膀胱屎定硬---肠中津液更加耗竭，燥结已成宜大承气汤---去热除燥，通积泻实（续前）根据小便次数的多少以推测大便的情况（原文203）阳明病病史：本自汗出---阳明里热，迫津外出医更重发汗，病已差----本病虽愈，重汗伤津现证：微烦不了了---津液内竭，胃肠干燥，大便结硬此必大便硬---津伤便硬问诊：当问其小便日几行---借以明确水液情况若本小便日三四行---津液偏渗膀胱今日再行，大便不久出---小便量少，肠液增多机理：今为小便数少

6、----津液不偏渗膀胱以津液当还入胃中---胃肠津液，逐渐充足故知不久必大便---里气已和，硬便得润（四）下法禁例伤寒呕多，病机向上者不可下（204）伤寒呕多---或是阳明胃热，气逆而呕。或是少阳喜呕---邪犯少阳，胆热犯胃，胃失和降。其热聚于上，未结于腹。不可逆其病机而攻下。论阳明病邪结偏高者，禁用下法。（205）阳明病，心下硬满---病邪偏于上部，无形邪热壅聚心下，气机阻滞不行。邪气尚浅，未全入腑化燥成实。不可攻下。论阳明病无形热郁者，禁用下法。（206）阳明病，面合色赤---阳明热盛，邪热拂郁于经，不得宣泄，熏蒸于上。

7、尚未化燥成实，不可攻下。误下---热邪入里，与湿相合，湿热郁蒸，而见发热，身黄。水湿内停---小便不利论阳明病，表邪未解，禁用下法。（189）发热恶寒，脉浮而紧---太阳表邪未解。口苦咽干----邪犯少阳，胆火上炎。腹满微喘----阳明邪热较盛，气机壅滞。表邪未解，腑实未成，故不可攻下。误下----表邪乘虚内陷，腹满更剧；津液损伤，故小便难。胃中虚冷者，禁用下法。（194）不能食---胃中虚冷---胃家虚寒腐熟无权，不能受纳。治宜温中和胃，不可攻下。误下---损伤胃气，胃虚气逆，呃逆不止。第三节阳明病变证一、发黄证河北北方学

8、院李永民（一）湿热发黄证1.茵陈蒿汤证（原文236）不能发黄：证---发热、汗出机理---此为热越---湿热有出路发黄：证：但头汗出，齐颈而还---湿热上蒸身无汗---热不得外泄小便不利---湿不得下泄渴引水浆----里热炽盛，更增湿邪机理：瘀热在里-----湿热郁蒸于里治疗：茵陈蒿汤主之