阳明病兼变证的辨治

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1、第五节阳明病兼变证的辨治主讲人：英洪友一、阳明病攻下后的变证原文：221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。提要1：阳明经腑同病表现经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重腑证：脉紧，腹满而喘经腑共见证：咽燥口苦提要2：阳明经腑同病的治疗

2、禁忌忌汗——躁，心愦愦，讝语——津伤热盛，心神被扰忌温针——怵惕，烦躁不得眠——热盛扰心忌下（不绝对）：出现三种变证——栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪苓汤证提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证1)栀子豉汤证实热病邪已去，余热留扰胸膈——心中懊憹，舌苔黄腻2)白虎加人参汤证阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津耗气——渴欲饮水，口干舌燥提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证3）猪苓汤证主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利,亦可见下利,咳而呕渴,心烦不得眠—319条，舌红苔少或薄黄少津，脉细数或濡病机：水热互结，阴液损伤治法：清热利水养阴提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证3

3、）猪苓汤证方药：猪苓汤猪苓、茯苓——性味甘平，淡渗利水泽泻——咸甘微寒，利水、泄热滑石——甘寒，清热利尿阿胶——甘平，滋阴养血润燥特点：利水而不伤阴，养阴而不碍利水★思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。提要4：猪苓汤的禁忌证汗出多而渴——阳明里热盛，津液受损重——防利水更伤阴液二、阳明病攻下后寒热之辨225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。提要1：阳明病攻下后转为虚寒证轻：胃气虚寒——不能食，哕——

4、可用甘草干姜汤、吴茱萸汤、理中汤加丁香、吴茱萸等(226)重：阴盛阳衰，真寒假热——下利清谷——用四逆汤回阳救逆(225)提要2：阳明病攻下后转为实热证阳明气分热盛——脉浮发热，口干鼻燥，衄(227)余热留扰胸膈——发热，手足温，心中懊憹，饥不能食，但头汗出——栀子豉汤(228)三、阳明兼少阳证治原文229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。提要1：阳明少阳同病，皆不典型见症：潮热，小便自可，大便溏或不大便而呕，胸胁满或胁下硬满治疗：治从少阳

5、——小柴胡汤提要2：小柴胡汤的作用机理三焦气机宣通，津液代谢恢复上焦得通——汗出畅胃气因和——大便通津液得下——小便利四、阳明中风发黄原文231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。提要：1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻滞）——治从少阳，用小柴胡汤2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”）——治从太阳3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕——三焦气机壅闭，正气衰败五、导法原文23

6、3、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。蜜煎方食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。提要：导法——医学史上灌肠疗法的先驱导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但难解不下。病机：阴液亏损，肠胃干燥治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆汁灌肠通导(最古老的开塞露)六、阳明兼太

7、阳证治原文234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。提要：阳明兼太阳证治辨别阳明兼太阳——先表后里阳明证：里热较轻太阳证：1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟）——桂枝汤2）无汗而喘，脉浮——麻黄汤七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治原文236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮上三味，以水一斗二升