《伤寒论通解》第五十八课：阳明病篇：里实证候二：小承气汤

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1、《<伤寒论>通解》第五十八课：阳明病篇里实证（二）小承气汤证（二）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋209)描述“小承气汤”试探“燥屎”，临床关键：“转失气”！修正条文：阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之

2、。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕。“阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之。”“承气汤”应用指征：“阳明病、潮热、大便微硬”！“阳明病”——纯里热！邪气:阳热特征:“热”，津亏！白虎？？？“潮热、大便微硬”！“潮热”：潮汐潮湿——“濈（ji）濈然”“大便微硬”：肠道津液亏

3、损“可与（大）承气汤”！大？调胃？小？“（大）”字删除！依据：“大便微硬”调胃承气汤！重点：“热”“不硬者，不可与之。”考虑：白虎加人参汤！截断之法——“阳明病、潮热”：调胃承气汤不及时处理，任由继续下去，会如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”！“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”描述试探“燥屎”的方法！试探法判断：“欲知之法，少与小承气汤”！注意：“少与”！在总量上面，可能不会超过120毫升一会喝一口、一会喝一口！这更好把握！会有那些情况？“汤入腹中，转失气

4、者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。”描述患者“转失气者，此有燥屎”，需“与大承气汤”！“失”——错体：“矢”。“转失气”：自觉腹中有东西在转动“失气”肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感），诊断：“燥屎”“大承气汤”——中病则止。但“死灰复燃”“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”！热邪衰七八，津液没恢复！“以小承气汤和之”调和肠道！“若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。”描述“不转失气”，表现“初头硬、后必溏”，

5、“慎不可攻”！“初头硬、后必溏”：平时假象：恐有燥屎多属太阴病，或者厥阴病！“寒性”便秘——“慎不可攻”！“初头硬”、攻下之法后果：“攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕（yuě）。”太阴病或者厥阴病：寒饮潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。“太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，时腹自痛。若下之，益甚。”阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(宋214)修正条文：“

6、阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”描述：试探“燥屎”“不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也，为难治”！此处“谵语、脉滑而疾”：“谵语”——邪热夹浊毒“脉滑而疾”:阳明病——“脉滑”“疾”：热邪非常盛“承气汤主之”：先去热，防变。“因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”“燥屎”的试探法。“谵语、发潮热、脉滑而疾”“燥屎”？？——存在结果：“与（小）承气汤一升

7、”“腹中转气”如何处理？“更服一升”！“若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”言明：“里虚也”，“脉反微涩”！为什么？？？本虚标实：三阴病“标实”——大便硬、潮热虚劳津血不足“勿更与之”。如何判断？——“脉微而涩者”提示：寒热证候反转！脉“微涩”：“微”：真阳不足“涩”：血虚血瘀如何治疗？温真阳、养津液小承气汤方证讲解大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

8、一、药证讲解1、枳实三枚，大者，炙（约45克）性味：酸、苦、辛，微寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。“枳壳”一、《太平御览》：“吴普曰：枳实苦，雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴干。”，《名医别录》：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。”《本草图经》：“九月、十月采者，为壳”！二、《沈括补笔谈》：