在糖尿病肾病中的应用课件

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1、ARB在糖尿病肾病中的应用张训南方医科大学南方医院肾脏病应用ACEI和ARB的依据完整肾单位学说（Bricker）因疾病或手术丧失肾单位后，余下的肾单位发生适应性生理反应，以代偿丧失的功能，代偿反应需完整的球管平衡，为此，Bricker提出了完整肾单位学说。当肾单位受到损害或丧失后，肾功能的维持是靠完整肾单位的过度工作，而不是靠功能减退的肾单位共同支撑共同途径理论（Brenner）不论肾脏的原发病为何，慢性肾脏病进展到一定阶段后均通过共同途径发展到ESRD。当部分肾单位丧失后，存活肾单位产生适应性反应，开始时增加SNG

2、FR，久之导致肾小球硬化和肾小管萎缩。肾单位进一步丧失，形成恶性循环。其中最重要的中间介质是AⅡ、ET和TGF-β各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子（PDF）系膜细胞损伤↑大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球炎症微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化肾病进展的各

3、种途径及其作用肾病进展中AngⅡ的作用血管收缩促进其他血管收缩物质的表达（ET）和抑制血管舒张物质（NO、ANP）加重血管收缩肾小球内高压、高灌注、高滤过通过血流动力学和非血流动力学作用增加蛋白尿（基底膜改变、抑制Nephrin）增加小管对蛋白质的摄取刺激或抑制小管转运器（与剂量有关）刺激TGF－β刺激肾小球和肾小管生长（增殖、肥大）诱生促炎症细胞因子和趋化因子（IL-6、IL－8、骨调素、RANTES、MCP－1）生成氧自由基，活化NF－κB刺激成纤维细胞增殖促进淋巴细胞增殖上调内皮细胞黏附分子上调特异的脂蛋白受体早

4、期足量长期联合如何应用ACEI和ARB早期应用ACEI和ARB从二级预防提高至一级预防，在肾小球处于高滤过时即进行干预(KI2004，66：2109)早期应用I型糖尿病夜间高血压肾脏肥大GFR增高微量白蛋白尿广泛内皮细胞损伤出生体重低，肾小球数目减少肥胖腰－臀比值与GFR相关（男性≥0.9，女性≥0.8）早期应用2型糖尿病高血压微量白蛋白尿（MAU）吸烟促进MAU的因素肥胖胰岛素拮抗高胰岛素血症伴肾小球滤过增高，是高血压、高血糖、高血脂和肥胖发生MAU的病理生理机制高胆固醇血症增加白蛋白尿、GFR下降快口服避孕药

5、和激素替代治疗滤过分数增加尿白蛋白排泄增加夜间高血压在I型糖尿病中的意义LurbeE，etal.NEJM2002，347：797资料74例1型糖尿病病人，24h血压均正常观察63.0±9.3月后，14例（19%）UAE自11.6±8.5增至108.7±8.5mg/24h（P＜0.001），维持UAE在正常范围的时间为27.8±16.0月61例（81%）观察66±21月，UAE仍在正常范围（11.8±7.9至14.0±7.8mg/24h）两组病人年龄、性别、BMI均无差别表1发生微量白蛋白尿病人的特点（M±SD）初检P终

6、检P特微MAU(n=14)NAU(n=61)MAU(n=14)NAU(n=61)HbAC1(%)10.7±1.79.2±1.60.0110.2±2.38.4±1.3＜0.001BP（mmHg）HR（次/min）日间（8a.m-10p.m）SBP123.1±10.0119.0±8.80.13124.0±10.3119.6±7.40.17DBP76.6±6.872.7±6.40.0276.2±4.072.7±5.80.02HR91.1±12.084.5±9.40.0791.2±10.581.1±11.00.007夜间（午夜

7、-6a.mSBP109.9±11.3106.0±8.80.16114.9±11.7106.4±14.80.007DBP62.9±7.359.5±5.70.1366.4±7.860.1±6.50.005HR70.5±9.973.5±12.10.4875.9±11.367.5±7.00.003AbnormalNocturnalPatternNormalNocturnalPatternRatioofNighttimetoDaytimeSystolicPressure初检时夜间与日间SBP比值，≤0.9为正常根据日间与夜间收缩

8、压类型发生微量白蛋白尿的或然率，Kaplan-Meier曲线，夜间血压正常者比不正常者低70%结论夜间血压增高发生于微量白蛋白尿之前日夜间血压均正常者很少发生微量白蛋白尿夜间血压增高在发生糖尿病肾病中具有关键作用，可能是发展成糖尿病肾病的标志夜/日SBP比值≤0.9发生微量白蛋白尿的阴性预期值为91%，危险性降低70%夜间血压增高