acei在糖尿病肾病中的应用

《acei在糖尿病肾病中的应用 》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、ACEI在糖尿病肾病中的应用【摘要】糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的并发症，主要表现为蛋白尿、水肿、肾功能进行性减退和衰竭，是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对血管紧张素转换酶（ACE）具有直接抑制作用，能抑制血管紧张素I转换为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解，促进前列腺素的释放，有效减慢糖尿病患者肾功能的衰退，其代谢副作用较少。现就ACEI在糖尿病肾病中的治疗做如下综述。1糖尿病肾病的形成机制糖尿病肾病（DN）发病机制复杂，高血糖引发的肾脏血流动力学改

2、变触发肾素-血管紧张素系统（RAS）激活从而引起肾脏的一系列损伤是其发病基础，目前认为肾脏局部RAS的激活，可能在DN的发生发展中起更重要的作用。1.1肾素-血管紧张素系统RAS系统由肾素(renin)、血管紧张素原(AGT)、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素(Ang)I、II、Ⅲ及其1、2型受体等组成，长期以来一直作为一种全身性的激素系统为人们所认识，后来的研究证实，在人体的心脏、肾脏、神经组织内含有局部的RAS，以自分泌、旁分泌的形式发挥作用。肾脏近球细胞合成释放肾素，水解肝脏合成的血管紧张素

3、原产生AngI，后者在肺循环经血管紧张素转换酶作用下水解成为AngII，AngII受到血浆或组织中的血管紧张素酶A的作用成为AngⅢ，AngII和AngⅢ与血管、平滑肌、肾上腺皮质及其它组织中的Ang受体（ATl和AT2）结合，产生各种生理效应。1.2糖尿病肾病发病机制人类肾小球、系膜细胞只含有ATl受体而无AT2受体，AngⅡ通过与AT1受体结合发挥一系列致病作用：即通过血流动力学和非血流动力学效应致肾小球硬化及间质纤维化。AngⅡ激活AT1受体后具有选择性收缩出球小动脉致肾内跨膜压增高的作用，肾小球

4、内压力增高，肾小球系膜细胞及内皮细胞增生，还可以独立于血压的作用导致肾小球血管平滑肌细胞肥厚增生，可促进硫酸肝素糖蛋白转运，降低基底膜滤过屏障负电荷和提高内皮细胞通透性，协同使尿蛋白排出增加；AngⅡ还可以刺激转化生长因子β(TGF-β)等生长因子产生，可通过对足细胞损伤，促使尿蛋白排出；AngⅡ还可以通过细胞凋亡机制诱导小管萎缩，参与肾脏病变。早期糖尿病肾病有效干预可能逆转肾脏病变，一旦出现蛋白尿，病变难以逆转，如未有效治疗最终将进展为终末期肾病（ESRD）。所以早期有效的治疗是延缓DN进展为ESRD

5、的关键。2ACEI的药理作用目前，ACEI已成为临床上治疗高血压、慢性心功能不全、高血压肾病、糖尿病肾病等疾病的重要药物。在防治DN方面，已被美国糖尿病学会(ADA)和中华医学会糖尿病分会制定的中国2型糖尿病防治指南推荐为糖尿病肾病治疗的首选药物，即使血压正常，亦应该使用。2.1ACEI的作用机制ACEI的作用机制是(1)抑制AngII的形成以及局部的AngII合成减少，抑制醛固酮、内皮素与其它血管活性物质的释放；(2)减少血管舒素缓激肽(BK)降解，使激肽和前列腺素类增加，促使血管扩张，血压下降；(3

6、)抑制交感神经递质释放的作用。通过减少AngII作用于神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素，降低交感神经对心血管的张力，加强副交感神经的张力；(4)通过抗氧化与自由基清除作用，机制未明，故其临床意义尚未肯定。2.2ACEI保护糖尿病肾病机制ACEI保护糖尿病肾病机制可能为：有效降低系统高血压外减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。降低血压，降低肾小球囊内压力；相对扩张肾小球出球小动脉，进一步降低肾小球内压力；抑制肾脏局部AngⅡ的产生和其介质的促系膜细胞生长增殖作用；抑制肾组织细胞因子如内皮素

7、和TGF-β等基因表达，减轻肾小球硬化；改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿，从而在血流动力学效应和非血流动力学效应两方面起到肾脏保护作用。而有部分效应与降压作用无关，故适用于合并高血压或无高血压的DN患者。因此，ACEI可以减缓血压正常或高血压的1型糖尿病患者的肾病进程，在2型糖尿病患者中，使用ACEI可保护并避免肾功能恶化，且这种作用不依赖降压作用。研究发现，ACEI可以不依赖血压降低而减少蛋白尿，作用优于其他抗高血压药物。ACEI减少蛋白排泄的作用可以保护肾脏免受因蛋白重吸收引起肾小管超负荷所致的

8、促炎症反应。此外还能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变，对中枢神经和植物神经功能没有影响。2.3不良反应及预防ACEI的不良反应包括：①低血压：RAS高度激活的病人可能出现低血压而致“首剂现象”，宜从极小剂量开始，并密切监视，服药后坐位或平卧休息半小时。②肾功能恶化：多见于严重HF病人，应用时减少利尿剂剂量并采用低剂量ACEI，同时严密监测血浆肌酸酐和脲。③高血钾：肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其是HF合并糖尿病时容易发生