ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用

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1、ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用肾脏与血压肾脏对循环容量的调节1，利钠肽排钠利尿2，花生四烯酸（AA）代谢产物（前列腺素E2、前列环素）抑制钠的重吸收，排钠利尿3,肾素-血管紧张素-醛固酮系统醛固酮能促进钠水重吸收4，抗利尿激素→促进钠水重吸收5，肾脏交感神经活性→促进钠水重吸收→钠水潴留肾脏对外周血管阻力的调节(收缩和舒张血管物质)肾素-血管紧张素系统内皮素交感神经释放的介质花生四烯酸（AA）代谢产物激肽释放酶-激肽系统内皮源血管舒张因子一氧化氮(NO)肾素-血管紧张素系统（RAS）肾素（renin）血管紧张素原（angiotensinogen）血管紧张素Ⅰ(angio

2、tensinⅠ)血管紧张素转化酶（angiotensin-convertingenzyme，ACE）血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ）血管紧张素受体（angiotensinreceptors）血管紧张素Ⅱ的生物学作用全身血流动力学改变促进细胞增生和肥大促进活性氧（ROS）产生促进转化生长因子-β（TGF-β）产生促进炎性介质的产生粘附分子、内皮素等刺激化学趋化因子的产生MCP-1促进凝血、抑制纤溶反应其他促进细胞凋亡，影响胰岛素和脂质代谢RAS在肾脏疾病中的作用RAS包括循环和局部两部分，过度兴奋参与许多肾脏疾病，其中局部RAS作用日益受到重视局部主要存在于①近端肾小管②系膜细

3、胞③足细胞④间质细胞高血压肾脏内血流动力学异常蛋白尿肾小球硬化和肾间质纤维化RAS在肾脏疾病中的作用阻断RAS的手段血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂肾素受体阻断及糜蛋白酶阻断心肾疾病的相互影响心脏是为循环系统提供动力的核心肾脏在维持内环境稳定方面发挥重要作用，通过维持血容量，来维持血液动力学稳定在生理上心肾相互依存在病理状态下心肾相互影响肾脏病对心脏的影响慢性肾脏病(CKD)在世界范围内是一个严重的健康问题，美国CKD的发病率为11%，中国CKD的发病率＞10%美国的统计数据显示需要透析或肾移植的病人1998年为32万，预计2010年＞65万K/DOQI终末期

4、肾病患者合并心血管疾病后，年死亡率是普通人群的10-30倍接受肾移植患者心血管病的死亡率占总死亡率的30%-50%叶平、程庆砾《ClinicalCardiorenalIntersectionDisease》普通人群和CKD患者中心血管疾病的发生情况缺血性心脏病（临床）左室肥厚（超声）心力衰竭（临床）普通人群8%-13%20%3%-6%CKD3-4期(糖尿病和非糖尿病肾病)NA25%-50%NACKD1-4期(肾移植术后)15%50%-70%NACKD5期(血液透析)40%75%40%CKD5期(腹膜透析)40%75%40%叶平、程庆砾《ClinicalCardiorenalInter

5、sectionDisease》心脏病对肾脏的影响心力衰竭→外周淤血，静脉压升高→肾脏淤血→肾功能不全心脏介入治疗的普及→造影剂肾病（CIN）的发生率升高13%非糖尿病患者和20%糖尿病患者在心脏介入治疗后血肌酐较基础值升高25%以上或绝对值超过44.2μmol/L（0.5mg/dl）→引起造影剂肾病约0.5%-2%发展到透析住院死亡率36%2年存活率19%叶平、程庆砾《ClinicalCardiorenalIntersectionDisease》CKD患者心血管疾病的危险因素传统危险因素非传统危险因素老年人蛋白尿男性高半胱氨酸高血压脂蛋白A和载脂蛋白A亚型高LDL-C脂蛋白碎片低HD

6、L-C贫血糖尿病钙/磷代谢异常吸烟细胞外容量负荷增加缺乏体力活动电解质失衡更年期氧化应激心血管病家族史炎症（CRP）左室肥厚营养不良血栓形成因素睡眠障碍NO/内皮素的平衡破坏慢性肾脏疾病的定义1、肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：●病理异常；或●有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常2、GFR＜60ml/min/1.73m２≥３个月，有或无肾损害K/DOQI慢性肾脏疾病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损害；GFR正常或↑≥902肾损害伴GFR轻度↓60～893中度GFR↓30～594重度GFR↓15～29

7、5肾衰竭＜15简化的MDRD方程GFR=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔)K/DOQI我国对慢性肾功能不全的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）代偿期50～80失代偿期25～50肾衰竭期10～25尿毒症期＜10肾衰竭的定义肾衰竭是指GFR＜15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状与体征，或需开始给予肾脏替代治疗（透析或移植）来治疗GFR降低的并发症，否则患病率、病死率将升高。有