ACEI和ARB药物临床应用.ppt

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1、ACEI和ARB类药物的临床应用主讲人：去甲肾上腺素交感神经ACEI和ARB作用机理对比血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ缓激肽P物质脑腓肽无活性碎片其他AT受体AT2受体AT1受体AT1拮抗剂ARB肾素胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽ACE血管紧张素1－7血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA血管完整性PAI-1……AT(1-7)受体肽链内切酶ACE无活性肽作用机制：抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑

2、制激肽酶使缓激肽降解减少。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物特点：降压作用明确，具有良好的靶器官保护和对糖、脂代谢无不良影响心血管事件预防作用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）JNC72003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防中风复发心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚颈动脉动脉硬化代谢综合症心房颤动（复发）糖尿病非糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋

3、白尿ACEI临床应用指南：Ⅰ类适应证：控制血压（A）适用于以下高血压人群：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。(A)（一）ACEI用于高血压患者：适应证：----《高血压合理用药指南》（2015）利尿剂-阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病蛋白尿/微量白

4、蛋白尿ACEI：用于高血压：TheJNC7Report是第一类药物证明能降低心衰的死亡率是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物（二）ACEI用于心衰的适应证：全部阶段A、B、C、D患者目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）

5、所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受（二）ACEI用于心衰的适应证：ACC/AHA心衰指南-2005Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）（三）ACEI用于STEMI患者：适应证：尽早口服使用，从小剂量开始A

6、CEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用ACEI用于STEMI患者：临床应用问题：1、降低系统高血压尿蛋白＜1g/d时，血压应降至130/80mmHg尿蛋白＞1g/d时，血压应降至125/75mmHg。此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）应为首选降压药。2、减少尿蛋白排泄一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白

7、效果更好，可减少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3、延缓肾损害进展通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。——2005《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》（四）ACEI的肾保护作用：Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样

8、硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）（五）ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病禁忌证：血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。以下情况慎用：（1）血钾升高到>6.0mmol/l或血肌酐水平显著升高[>265μmol/L(3mg/dl)]应停用ACEI。（2）轻度肾功能不全[≤265μmol/L(3mg/dl)]或轻