急性脑梗死的介入治疗

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1、急性脑梗死的介入治疗【关键词】急性脑梗死;动脉溶栓;静脉溶栓;动脉留置导管治疗　介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影像学和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，有学者谓之与内科、外科并列的三大诊疗技术。由于其近10余年的迅速发展，对许多以往临床上认为不治或难治之症，介入治疗开辟了新的有效治疗途径。介入治疗的医生已能把导管或其他器械，介入到人体几乎所有的血管分支和其他管腔结构(消化道、胆道、气管、鼻管等)，以及某些特定部位，对许多疾病实施局限性治疗。急性脑梗死的介入治疗较传统的治疗方法亦体现了其独特的优势。　　1急性脑梗死介入治疗的理论基础　　急性脑梗死缺血半暗带理论

2、的提出，为急性脑梗死的介入治疗提供了理论依据。急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区的神经细胞离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害，缺血半暗带的脑血流量处于电衰竭与能量衰竭之间，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活。如何早期再通闭塞的脑血管，挽救缺血半暗带区的神经细胞，成为目前治疗的关键。介入治疗途径包括静脉溶栓，动脉溶栓，动脉及静脉联合溶栓，溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术，超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗等。9　　2静脉溶栓　　1958年Sussmann〔1〕等首先报道了溶栓治疗脑血管闭塞的方法，即为最初的静脉溶栓途径，1995年美国国立神

3、经疾病和卒中研究所(NationalInstituteforNeurologicalDisodersandStroke，NINDS)〔2〕的随机分组实验证明了静脉溶栓的安全性及有效性，其具有操作简单、快捷、费用低、患者更易于接受等优点，目前静脉溶栓的药物包括链激酶、尿激酶、前尿激酶、rtPA。链激酶静脉溶栓因其出血率及死亡率均高，已不适宜研究，尿激酶静脉溶栓为我国九五攻关项目〔3〕，采用随机双盲对照的方法证明了急性脑梗死发病6h内静脉溶栓的安全性及有效性，结果表明发病3h内效果较好，3h内应用100万U与150万U效果一致,但出血风险前者较小，3～6h应用150万U较100

4、万U效果更好。因此我国2004年脑血管病防治指南建议在无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代,而且时间窗也提出可以在发病6h内。但国际上较为认可rtPA静脉溶栓，2007年美国卒中协会成人缺血性卒中早期干预指南(ASA2007)〔4〕及2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南(ESO2008)〔5〕推荐3h是rtPA静脉溶栓的时间窗。　　3动脉溶栓9　　1998年PROACT(prolyseinacutecerebralthromboembolism)〔6〕报道了第1例动脉溶栓治疗急性脑梗死。在这项研究中使用前尿激酶(Prourokinase，proUK)作

5、为溶栓药物，以6h为时间窗，最终肯定了动脉溶栓的有效性。同年，Gonner〔7〕等使用尿激酶作为溶栓药物，以4h为时间窗，亦得出来同样的结论。近年来，国内外临床治疗表明，动脉内溶栓属于DSA监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否开通等情况，为溶栓治疗及疗效评估提供客观的影像学资料，并有助于是否明确进一步实施血管成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长，适应证范围相对较宽;溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，可以减少全身对纤溶药物的不良反应;血管开通率提高，患者预后明显改善，该方

6、法作用好，药物用量小，不良反应小。　　4动脉和静脉联合溶栓　　Lewandowski等〔8〕采用多中心双盲小样本随机对照研究，利用rtPA，对发病3h之内的急性脑梗死患者首先进行静脉溶栓，后进行动脉溶栓，证实了动、静脉溶栓联合应用的可行性。Keris等〔9〕亦进行了此方面研究，其同样利用rtPA，对发病69h之内的急性脑梗死患者首先进行动脉溶栓，后进行静脉溶栓，得出同样的结论。联合溶栓的血管再通率高，同时出血的风险亦增加，因此目前尚在继续研究阶段。对大脑中动脉主干、颈动脉终端、基底动脉阻塞所致的严重缺血性脑卒中患者,行动静脉溶栓联合治疗更有效。　　5溶栓治疗联合动脉成形或

7、支架植入术　　Toshihiro等〔10〕报道在6h内对溶栓后的急性脑梗死患者进行支架成形术，有良好的效果。国内张永巍等〔11〕报道动脉溶栓结合血管内支架成形术治疗急性颈动脉系统脑梗死1例，患者症状即刻改善。部分文献报道两者联合应用使血管的再阻塞率降低，能明显改善预后。但目前尚无大样本的随机对照研究证实溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术研究的疗效。　　6超声溶栓治疗　　超声不仅可以快速检测颅内病变动脉的狭窄、闭塞或再通,而且具有直接溶解血栓和增强溶栓药物溶栓效果的特殊生物学作用。这一结果在离体实验、动物模