急性脑梗死治疗

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1、急性缺血性脑卒中的规范化治疗急性缺血性脑卒中（脑梗死）时最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。I院前处理：院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。及时有效的院前处理可以确保超早期溶栓治疗。院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能，应立即到神经内科就诊：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。II卒中单元所有

2、急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元或神经内科病房接受治疗。卒中单元治疗是目前治疗脑梗死最有效的途径。III急性期诊断与治疗一、评估和诊断：对疑似脑卒中患者应进行常规检查，及时做出诊断。二、基础治疗（一）血压控制：1、高血压：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，避免血压降得过低。血压持续升高，收缩压会200mmhg或舒张压llOmmhg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。（2）准备溶栓者，应使收缩压＜180mmhg、舒张压〈lOOmmhg。2、低血压：脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

3、（二）血糖控制：1、高血糖:血糖超过11.lmmol/L时给予胰岛素治疗。2、低血糖：血糖低于2.8腿ol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。（三）营养支持：脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。不能正常经口进食者可鼻饲。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。包括多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方面）及神经保护的多种药物。（一）改善脑血循环1、溶栓：对缺血性脑卒中发病6h内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择患者。我科为神经内科专科，能对时间窗内患

4、者作出及时判断，曾成功开展多例溶栓治疗，疗效明显。2、抗血小板：对于无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后今早给予口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。3、抗凝：不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。需要医生在谨慎评估风险、效益比之后慎重选择。4、降纤：有适应证的患者可选择用降纤治疗。5、扩容升压：对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗。上述治疗手段均应严格根据适应证严格筛选，所有缺血性卒中病人均应及时到神经内科专科就诊，以把握治疗适应证，避免不良反应。（二）神经保护：目前主要应用神经节苷脂、依迗拉奉、胞磷胆碱、脑蛋白水解物、吡拉西坦、小牛血清去蛋白等。（

5、三）中医中药1、中成药：应用益气活血、醒脑开窍等中成药治疗在国内广泛应用。2、针灸、穴位贴敷、中医综合治疗等在卒中康复治疗中发挥重要作用。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高：一般情况下以内科药物治疗为主，对于恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、压迫脑干的大面积小脑梗死患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。（二）出血转化：脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑梗死、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用溶栓药物等会增加出血转化的风险。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。症状性出血转化应停用抗栓治疗等致

6、出血药物。（三）癫痫：孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中都2-3个月再发的癲痫，建议按癫痫常规治疗。（四）吞咽困难：约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能回复者可行PEC进食。（五）肺部感染：约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一。处理：1、早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。2、疑有肺

7、炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。（六）排尿障碍与尿路感染：1、建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。2、尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次。3、尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时导尿。4、有尿路感染者应给予抗生素治疗。（七）深静脉血栓形成和肺栓塞：1、鼓励患者尽早活动、抬高下肢。2、对于发生深静脉血栓形成及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。3