序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用

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1、序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用作者：兰平起,黄慧俐,李莉,俞洋【摘要】目的探讨序贯无创通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭中作为撤机方式的应用价值。方法接受气管插管有创通气的31例AECOPD并呼吸衰竭患者在病情有所控制，但尚未完全达到拔管撤机标准时随机分为两组，NIPPV组：拔管后立即给予NIPPV进行过渡撤机;有创正压通气(IPPV)组：继续经气管导管给予压力支持通气(PSV)实施过渡撤机。观察两组患者的动脉血气变化、机械通气时间、住院时间、再插管率和病死率。

2、结果拔管后应用NIPPV患者的pH，PaCO2和PaO2与应用IPPV患者无明显差异(P>0.05)。NIPPV组患者VAP的发生率明显低于IPPV组(P<0.05)，NIPPV组的有创通气时间和住院时间明显短于IPPV组(P<0.05)，病死率低于IPPV组(P<0.05)。结论序贯无创通气(NIPPV)作为正在接受有创通气治疗的AECOPD并呼吸衰竭患者的撤机方式是可行的，NIPPV可降低VAP的发生率，缩短有创通气时间和住院时间，降低病死率。【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;机械通气;序贯

3、无创通气;撤机8　呼吸机的撤离一般约占机械通气时间的40%，而在COPD患者则接近60%，所以撤机的过程是机械通气治疗中的一个重要组成部分[1]。序贯无创通气方法，即在呼吸衰竭(简称呼衰)的最严重阶段使用气管插管机械通气，以克服面罩机械通气的缺陷，提高通气效率，在病情改善且不满足拔管和撤机的情况下提前拔管，改用面罩机械通气，可避免气管插管机械通气的并发症，尤其是呼吸机相关肺炎。近年来序贯无创通气(NIPPV)用于机械通气患者撤机受到关注，为了评价序贯无创通气方法在AECOPD并呼吸衰竭患者撤机中的应用价值，我们采取随机对照

4、方法比较了NIPPV和IPPV用于AECOPD撤机的临床效果，报告如下。　　1对象与方法　　1.1研究对象2007年11月至2009年4月本院呼衰31例患者均符合中华医学会制定的COPD诊断标准[2]，(1)年龄61～79岁;(2)有黄痰、白色黏痰，量多，且无力排出，X线胸片显示明显支气管-肺感染征象，体温可≥38℃，白细胞≥12×109/L或中性粒细胞≥0.85;(3)不合并脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等;(4)NIPPV0.5～1h病情无好转，或拒绝NIPPV，但pH值≤7.25;(5)患者

5、或家属知情同意,无中途退出。　　1.2方法所有患者皆经口气管插管建立人工气道，应用Elisee8150呼吸机进行机械通气。通气模式采用容量控制的辅助/控制(A/C)或同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，潮气量(VT)为8～10ml/kg，RR12～18次/min，吸呼时间比(I：E)为1：2.0～2.5，PSV为12～16cmH2O，另设呼气末正压(PEEP)4～6cmH2O，调节氧浓度(FiO2)使血氧饱和度(SaO2)≥90%。同时根据动脉血气等指标调节各参数使患者pH在7.30～7.40，PaCO2

6、在45～60mmHg，RR<30次/min。机械通气初始12h内给予镇静剂,12h后部分患者根据情况追加小剂量镇静剂。同时加强气道分泌物吸引，给予药物治疗如抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素等。经上述治疗病情好转后通气模式改为PSV+PEEP。当病情进一步好转并符合以下条件时开始过渡撤机：(1)意识清楚;(2)血流动力学稳定;(3)FiO2≤0.4时，SaO2≥90%，或PaO2≥60mmHg、PaCO2较机械通气前下降10～20mmHg;(4)能咳嗽排痰且痰量不多。根据实施过渡撤机方法的不同将患者配对随机均分为两组:

7、NIPPV组和有创正压通气(IPPV)组，两组年龄、性别、急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。表1两组患者接受气管插管前的基础情况比较　　NIPPV组拔管并立即经面罩连接呼吸机，通气模式为PSV+PEEP，调节PSV和PEEP使呼吸频率≤25次/min，且患者能耐受为宜，通常PSV为12～18cmH2O，PEEP4～6cmH2O，同时继续药物治疗。患者在拔管后第1天尽可能持续NIPPV，仅在进食、饮水和咳痰时卸除面罩暂停NIPPV，保证全天NIPPV≥820

8、h，随患者动脉血气及其他临床指标进一步改善后逐渐减少每日NIPPV时间，延长卸除面罩时间，同时逐步下调PSV、PEEP和FiO2，当PSV≤6cmH2O，PEEP为≤4cmH2O，FiO2≤0.35时，患者SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min则停止NIPPV，改为鼻导管吸氧。