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时间:2018-08-02
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1、外伤性脑梗塞15例临床分析作者:施小龙左春生许小波【关键词】外伤性脑梗塞 近年来,随着颅脑损伤患者的增多,其中相当一部分出现了不同程度的脑梗塞,现报告如下。 1资料与方法1.1一般资料本组15例患者,男6例,女9例,年龄在40~65岁之间,平均52.1岁,其中车祸伤10例,坠落伤3例,2例合并肺挫伤伴血气胸。其中9例合并颅骨骨折伴颅内血肿,其中7例存在不同程度蛛网膜下腔出血。本组患者既往均无明显高血压及动脉粥样硬化史。 1.2临床表现12例患者伤后发生一过性昏迷,3例出现持续性昏迷。GCS评分:13分2例,9~12分6例,5~8分6例,4分
2、以下1例。其中4例表现一侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,刺激四肢呈屈曲反应,对侧病理征阳性。1.3影像学检查415例患者均在伤后7天或术后4天出现不同程度脑梗塞,分布如下:额叶4例,颞叶8例,枕叶3例。1.4治疗10例患者伤后采取手术治疗,术后应用甘露醇、纳洛酮、尼莫通注射液、地塞米松、VitC、丹参等。其余5例保守治疗,4例行气管切开,其中1例行呼吸机辅助呼吸,所有患者不同程度应用冰帽等治疗。2结果 7例患者留有轻瘫,生活自理;4例面瘫;3例植物生存;1例死亡。3讨论4 当各种暴力作用于头部时,颅骨与脑组织、脑组织各层之间会发生相对运动,使
3、各供血小动脉发生牵拉、移位等,往往造成血管内膜、血管分支处的损伤。而颞骨岩部骨折、颅底骨折均可导致颈内动脉损伤,动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛,导致血管腔变窄、阻塞,影响脑皮质的缺血缺氧,加上脑部外伤后血液流变学发生改变,血液中纤维蛋白原增加等,血流阻力增加亦可加重脑组织局部的缺血缺氧,形成脑梗塞。另外,由于基底节区供血小动脉呈垂直进入,又属于终末动脉,很少有吻合支,造成颅脑损伤时动脉内膜易于损伤,而颈内动脉的微栓子极易引起脑梗塞。值得一提的是,蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛,故本组患者亦不难看出,合并蛛网膜下腔出血的脑外伤者发
4、生脑梗塞的机会大大增加。有报道称,内皮素参与了蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性神经功能的缺失,这为治疗增加了一条途径[1]。颞叶沟回疝压迫大脑后动脉常常致使颞枕叶缺血缺氧,造成枕叶脑梗塞。本组病例中行手术治疗中,由于手术刺激,术中又不同程度有一过性低血压(收缩压<60mmHg),术中不同程度存在梗塞灶,证实手术刺激亦会导致脑血管痉挛或闭塞。而长期大量脱水致血液处于高渗状态,往往加重脑梗塞。外伤性脑梗塞在CT问世以后逐渐被人们所认识。脑血管闭塞后24h内,CT可无阳性发现,以后则出现低的或混杂密度区。外伤性脑梗塞在伤后2周后出现的机会不多,CT一
5、次扫描阴性者并不能完全排除脑梗塞。本组2例在伤后早期有局灶神经体征,但CT无异常,48h后复查头颅CT时颞叶出现低密度灶,保守治疗1周后复查,低密度灶减小,局灶体征减轻,证明存在脑梗塞。 治疗方面早期应积极解决颅内高压、脑水肿、血管痉挛等,最大可能保护脑细胞。外伤性脑梗塞早期,出血和缺血并存,给治疗带来不便,笔者认为慎用止血药物,防止抗凝过度加重脑组织的缺血缺氧。同时有SAH者应该积极应用钙离子拮抗剂解除血管痉挛。有学者认为早期大剂量盐酸纳洛酮应用对脑梗塞有显著意义[2]。4早期因血肿而行颅脑手术者应积极控制术中术后血压稳定,收缩压不要低于60
6、mmHg,对预防外伤性脑梗塞有积极作用。急性期过后均应改善循环,增加脑组织供血供氧,必要时行气管切开术。另外,亚低温治疗对颅脑损伤后脑血管痉挛亦有积极作用。建议当清醒患者出现与CT不相符症状或术后患者病情加重、无明显好转时,应复查CT排除继发脑梗塞可能。 参考文献1高进喜,江基饶.内皮素与脑血管痉挛研究近况.国外医学・神经病学神经外科学分册,2000,27(3):138-140.2高燕军.纳洛酮治疗急性脑梗塞疗效观察.中华实用医学杂志,2000,16(2):1464.4
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