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时间:2018-08-01
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1、动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗粗隆间骨折【摘要】目的探讨应用动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2004年2月至2007年8月采用动力髋螺钉加大粗隆支持钢板组合治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折93例,按Evans分型,ⅢB型41例,Ⅳ型52例。合并其他骨折19例。结果92例获得随访,时间6~30个月,均骨性愈合,平均骨折愈合时间10.8周(7~16周)。功能评定优良率84.8%。结论动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板对处理EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折是一种有效的治疗方法。【关键词】股骨粗隆间骨折动力髋螺
2、钉大粗隆支持钢板由于股骨粗隆间骨折类型的多样性,因此临床上内固定治疗的方法较多。笔者自2004年2月至2007年8月采用动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)结合大粗隆支持钢板(trochantericstabilizationplate,TSP)组合治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折93例,疗效满意,现总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组93例,男50例,女43例;年龄41~896岁,平均67.4岁。致伤原因:车祸伤29例,跌伤64例。均为新鲜骨折,按Evans分型,ⅢB型41例,Ⅳ型52例。合并其他骨折19例,伴有基础疾病58例。
3、1.2手术方法在连续硬膜外麻醉下取仰卧位,患侧臀部垫软枕,取髋外侧入路。直视或C型臂X线机下复位,克氏针临时固定,针的位置不应影响动力髋的置放。1枚导针在DHS角度导向器引导下从大粗隆下方稍偏后插入股骨颈并拧入股骨头。空心钻扩孔,测深、攻丝后顺导针方向拧入DHS螺钉,钉尖距股骨头软骨下1~1.5cm,安装钢板,贴附于股骨外侧皮质,依次螺钉固定,DHS螺钉尾部不使用尾钉。将大粗隆骨块复位,安装TSP钢板,用连接螺钉替代尾钉,通过TSP钢板滑动孔与钢板套筒内DHS螺钉连接,TSP上方盖板正好覆盖大粗隆外侧,数枚螺钉固定盖板与大粗隆,至少1枚螺钉达股骨颈,以起到
4、防旋钉作用。拔除克氏针,检查固定的稳定程度,小粗隆移位明显可用钢丝捆扎或螺钉固定,冲洗缝合并留置引流管。1.3术后处理术后穿“丁”字鞋,术后48~72h拔除引流管,术后第2天开始卧床肌肉收缩练习,第3天开始常规使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成。约5~8周后扶拐下地活动。2结果6本组未出现伤口感染,出现术后谵妄3例,近期发生肺部感染4例,泌尿系感染5例,经积极治疗后痊愈。1例术后3个月死于心肌梗塞而失访,其余患者随访6~30个月,均骨性愈合。2例轻度髋内翻并肢体短缩分别3cm、2cm,有轻度跛行;1例术中安装DHS时出现粗隆部冠状面劈裂,利用钢丝辅助固定,术
5、后12周扶拐下地,半年后正常行走。平均骨折愈合时间10.8周(7~16周)。功能评定标准参照文献[1]制定,优:关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力;良:关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响工作和生活;中:关节活动受限,中度疼痛,影响工作和生活;差:关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。本组优31例,良47例,中14例,优良率84.8%。3讨论EvansⅢB、Ⅳ型均伴有大粗隆的骨折,大粗隆骨质稀疏,血运丰富,是髋关节旋前、旋后及外展肌群的主要止点,也是髋关节前上方关节囊的附着处,并构成承受张力的外侧骨小梁系统。因此大粗隆的良好复位,不仅保
6、持粗隆部完整性、恢复股骨上段完整的负重系统、维持髋关节稳定,还有利于恢复血运,促进骨折愈合,并保持肌肉正常张力,早期恢复功能。此两型骨折属不稳定骨折,内固定失败率高,应尽可能良好复位和稳定,并尽早恢复原有的活动能力[2]。同时只有骨缺损被修复,骨结构完整性得到基本恢复,内固定才能获得最大的稳定性[3]。6由于大粗隆的骨折或粉碎,不适用空心加压螺钉,也不利于Gamma钉、PFN近端锁定。解剖型钢板可较好的处理大粗隆骨折,但固定强度有限。DHS由于具有结构牢固,动静加压的特点,是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一,被部分学者[4,5]推荐为首选,认为其更符合生物
7、固定的要求。但缺点是无抗旋转作用、对股骨外侧皮质完整性要求较高、单一动力螺钉承受张力过大可能切割股骨头。为防止旋转及分散张力,常在使用DHS固定后再单独使用拉力螺钉固定大粗隆,但由于大粗隆骨质稀疏,更对于粉碎严重者,不能有效复位固定。有报道认为[6],对于ⅢB、Ⅳ型骨折可采用DHSTSP的方法,维持大粗隆骨折的位置。6TSP解剖型设计,贴附性好,有利于软组织闭合;盖板两侧护翼型设计,保证对大粗隆的复位固定;多枚螺钉固定,形成牢固的钉板结构。DHS与TSP的连接简单牢固,利用连接螺钉替代DHS螺钉的尾钉,固定于柄滑动凹槽内,术中可根据需要调整盖板的固定高度
8、。TSP在一定程度上扩大了DHS的适应证。由于DHS螺钉应避免通过
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