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1、以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复踝周及足跟软组织皮肤缺损【摘要】以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣是治疗胫骨中下段、踝关节及足跟部皮缺损的较理想方法，具有操作简单、供区创伤小、复合组织瓣成功率高等优点，且患者体位舒适。【关键词】腓肠神经外科皮瓣复合组织移植自从Bertelli和Masquelet等首先对皮神经营养血管筋膜皮瓣进行解剖学研究并开展临床应用以来,国内、外有关学者对人体各皮神经及其营养血管进行了显微解剖研究,在四肢发掘了许多皮神经营养血管筋膜皮瓣供区，腓肠神经营养血管岛状皮瓣是应用最为广泛和成熟的，该皮瓣具有解剖位置恒定、
2、血供可靠、手术切取操作简便、成活率高且不用吻合血管等优点，且可以远或近端为蒂进行修复，但以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣应用更为广泛。我们自2006年9月至2008年9月,应用以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复踝周及足跟软组织皮肤缺损共12例,12例皮瓣全部成活,无明显臃肿，随访6个月～1年，效果满意,现总结如下。1资料与方法1.1一般资料4本组12例，其中男10例，女2例,年龄18～62岁,平均30.5岁。损伤部位：小腿中、下段皮缺损8例，跟骨处皮缺损2例,踝及足背2例。损伤原因：车祸致外伤性缺损6例,跟骨骨折术后钢板外露2例，重
3、物压砸4例，均伴有不同程度的骨关节、肌腱、神经血管等的损伤。切取皮瓣面积大小8cm×5cm～15cm×10cm。1.2治疗方法皮瓣设计：根据受区创面的具体部位大小情况,按点、线、面、弧的原则设计远端或近端为蒂的皮瓣。点：即皮瓣的旋转轴点，一般选在外踝后上方5cm腓动脉最低的一个肌间隔穿支。线：轴心线即腓肠神经和小隐静脉的走行线,位于窝中点至跟腱与外踝连线的中点上，轴心线是链式血管吻合的方向,是皮瓣血供的生命线。面：有两层意思,一是切取面积,以缺损创面的大小再加上2cm确定为皮瓣的面积；二是切取平面，在深筋膜下间隙,此为皮瓣掀起的外
4、科界面。弧：根据旋转轴点至缺损远端的距离再加上2cm,在轴心线上反向画出,即为皮瓣的旋转弧,包括瓣长加蒂长之和。小隐静脉切断,包含在皮瓣内。在深筋膜下间隙由近及远向蒂部解剖,此处为掀起皮瓣的外科平面。2结果12例皮瓣全部成活,无明显臃肿，随访6个月～1年,皮瓣无溃疡、窦道形成，足跟处皮瓣无磨烂，负重良好。3讨论3.1以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣是修复胫骨中下段、踝关节及足跟部骨皮缺损较理想方法4该骨皮瓣技术的优点:（1）皮瓣本身带感觉神经，满足足跟部恢复感觉功能需要；（2）供区损伤小，创面可直接缝合，腓骨是良好的植骨来源。（3）
5、皮瓣质量好，不臃肿，耐磨；（4）皮瓣的切取面积方法简单，利于在基层医院开展，成功率高。（5）由于移植的骨瓣血供丰富，与受区骨质如同新鲜骨折愈合，骨不愈合发生率低。（6）供区相对隐蔽，对功能及美观影响较小。3.2小隐静脉吻合与否对皮瓣的成活无影响，但可影响皮瓣的外观，提高皮瓣临床应用质量本组病例行小隐静脉结扎1例；小隐静脉吻合11例,结果1例术后色素沉着明显者系术后高度肿胀引起。而行小隐静脉吻合11例，没有明显色素沉着者。目前,对浅静脉干能否有助于皮瓣静脉血的逆行回流仍有较多争议。有学者认为，浅静脉干能帮助远端蒂皮瓣静脉血的逆行回流
6、,对皮瓣成活有益。也有学者认为，浅静脉干不仅不能帮助逆行回流,反而将远端肢体的静脉血导入皮瓣,加重回流负荷,引起淤血、肿胀,对皮瓣的成活有害无益。本组病例表明，小隐静脉的不同处理方法对远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的成活没有影响，但可影响皮瓣的外观色泽。3.3以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣是治疗胫骨中下段、踝关节及足跟部骨皮缺损的最佳适应症在跟骨骨折行切开复位内固定的过程中，经常遇到切口感染、裂开造成内植物外露，腓肠神经营养血管皮瓣是覆盖这一区域创面的最佳适应症，对于合并跟骨缺损的病例，作者应用携带腓骨的腓肠神经营养血管皮瓣行一期再造
7、跟骨、修复软组织取得了满意的效果。3.4皮瓣成活的关键操作技术4首先，皮瓣蒂宽度至少3～4cm，若小于3cm，经常导致皮瓣边缘部分坏死，同时影响移植骨的愈合。在切取皮瓣时蒂部尽量不带皮肤，以免皮瓣蒂部难于转移或蒂筋膜组织外露影响皮瓣血供；其次，分离皮瓣时要将优势神经血管带上，切取皮瓣面积较大时尽可能将腓肠内、外侧皮神经都带上；皮瓣远端小隐静脉应尽可能长,静脉口径尽量粗。因此，我们认为，应用以远端为蒂腓肠神经营养血管皮瓣在治疗胫骨中下段、踝关节及足跟部骨皮缺损修复中有广阔的应用前景，是治疗该类损伤的有效方法。参考文献[1]展望,宁金
8、龙,吴念等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2001,24:2982-2991.[2]杨勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响.中国修复重建外科杂志,2005,(02).4
