penǎ法治疗中高位先天性肛门闭锁9例分析

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1、Penǎ法治疗中高位先天性肛门闭锁9例分析作者：岳峰，张合成，苏泽礼，单振潮，迟名伟【摘要】　　目的探讨中高位先天性肛门闭锁的治疗方法。方法分析Pena法治疗中高位先天性肛门闭锁9例临床资料。本组有8例先期行乙状结肠造口，3个月后行Penǎ法肛门成形术，再3个月后行乙状结肠造口还纳；1例直肠舟状窝瘘直接行Penǎ法肛门成形术，术后排便不畅得3分，钡灌肠为巨结肠，再次手术后治愈。结论Penǎ法治疗中高位先天性肛门闭锁术中暴露好，肛周肌肉复合体辨认容易，修复牢靠，肛门失禁、肛门狭窄发生率低，是一种可靠、成熟的手术方法。【关键词】Penǎ法；肛门成形术

2、；先天性肛门闭锁　　先天性肛门闭锁是较常见的消化道畸型，表现为直肠与肛管发育异常，可分为高位、中位、低位三种类型。作者2004年7月至2008年10月对9例诊断为中位或高位先天性肛门闭锁患儿采用Penǎ法后矢状入路肛门成形术治疗,报告如下。　　1资料与方法　　１．1一般资料7　　本组男7例，女2例。其中8例出生后2~3d入院，倒立位腹平片检查，示中高位肛门闭锁，男性均伴有直肠尿道瘘，女性1例伴直肠阴道瘘。均行乙状结肠双口造瘘后出院，3~6个月后再次入院行Penǎ法肛门成型。1例女性伴直肠舟状窝瘘出生后5个月就诊，经肠道准备后直接行Penǎ法肛门成

3、型术。　　１．2手术方法7　　患儿采用蛙式俯卧位，自尾骨尖至肛门隐窝做一连线，切口从骶尾尖切至距肛门隐窝约1~2cm处，沿正中线切至皮下，应避免偏离。可见到与切口方向平行走向的薄薄的肌纤维，有人称之为矢状旁纤维［1］,纵行切开可达直肠周围筋膜，针刺激辨认肛周肌肉复合体，沿直肠近端从两侧游离直肠，再游离直肠前壁，逐渐向远端可发现直肠末端呈鸟嘴样穿过肛周肌肉复合体上部进入后尿道，形成直肠尿道瘘。此段瘘管长约0．5~1cm，瘘管壁结构与直肠类同，在分离过程中应注意直视下避开肛周肌肉复合体。若不能完全游离瘘管，也可在直肠末端后壁横行切开，可术中置导尿管入

4、膀胱，辨认清楚尿道后，完全横断瘘管。直肠下段与尿道关系致密，没有分隔组织，应紧贴直肠前壁游离尿道与直肠，致直肠近段完全与尿道分开。继续游离直肠，如不能无张力达肛门隐窝，可多处横行切开直肠周围纤维膜减张。本组有2例游离至腹膜反折以上，直肠可完全拖至肛门隐窝。用可吸收线关闭瘘管，电针刺激肛周肌肉复合体，找出收缩中心，食指经肌肉复合体收缩中心钝性分离达肛门隐窝，“十”字切开肛门隐窝皮肤及皮下。如直肠盲端扩张，可做剪裁。在瘘口水平位置，直肠前横行缝合3针修复肛门前会阴肌层。直肠拖出肛门，直肠后横行缝合4针矢状旁纤维。尾骨前置皮片引流。逐层缝合皮下、皮肤。

5、可吸收线将拖出的直肠与皮肤间断缝合一圈完成肛门成型。硅胶肛管缠绕油纱肛门内填塞，3d后拔出。　　１．3结果　　本组9例中有4例近期骶尾部切口渗液，经换药10~14d愈合。常规扩肛3-6个月来院复查。观察指标：1)肛门指诊：无狭窄，有弹性，效果好的可以感觉到肛门有收缩感；2)排尿时无肛门及远端造瘘口溢尿，说明直肠尿道瘘修复成功；3)远端造瘘口注入人工便，观察有无便失禁及污粪。依据李正临床评分法评分：本组9例肛诊均无肛门狭窄，且感肛周有弹性，其中4例有收缩感；9例直肠瘘均修复成功（7例男性尿瘘，1例女性直肠阴道瘘，1例直肠舟状窝瘘）；8例人工便临床评

6、分为5分，3个月后行乙状结肠造口还纳，1例直肠舟状窝瘘排便不畅得3分，术后钡灌肠为巨结肠，再次手术后治愈。　　2讨论7　　先天性肛门闭锁是以低位消化道梗阻为表现的先天肠道发育畸形，并根据其盲端位置高低不同伴有直肠膀胱瘘/直肠尿道瘘/直肠会阴瘘等。根据1984年Wingspread分类法分为三型：（1）高位畸型,直肠末端位于耻骨直肠肌以上；（2）中间位畸型,直肠末端位于耻骨直肠肌或其稍下者；（3）低位畸型,直肠末端低于耻骨直肠肌以下。先天性肛门闭锁患儿肛周肌群有不同程度发育不良，直肠盲端位越高发育越差,因此手术的关键点是：（1）要保证直肠盲端无张力

7、拖出肛门，避免回缩、狭窄;（2）牢靠关闭直肠瘘口;（3）保证直肠从肛周肌肉复合体中心拖出。避免术后肛门失禁;（4）肛周肌群重建，避免术后肛门功能障碍。　　Penǎ法是1980年Penǎ提出的有效治疗中、高位肛门闭锁手术方法。较经会阴以及经会阴经骶冠状切口有以下优点：（1）能够充分解剖，暴露肛周肌群，避免损伤；（2）利于游离直肠盲端及瘘管，矢状切口甚至可以游离至腹膜返折以上；基于此我们体会Penǎ法不因中、高位之分而有手术难度；（3）利于找出肛周肌肉复合体中心，将游离出的直肠从其中心拖出；（4）利于肛周肌群重建，避免术后肛门功能障碍。而经会阴以及经

8、会阴经骶冠状切口均因暴露不好而不能很好的满足以上四个方面的要求。本组9例均诊断中高位，没有严格区分中高位各占比例。因为在9例手术中发现，