剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断和处理

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1、剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断和处理【关键词】剖宫产;瘢痕子宫;妊娠随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)也称剖宫产术后子宫切口部位妊娠，是剖宫产术后少见而严重的远期并发症，逐渐引起重视。　　1病因和病理　　病因可能与瘢痕愈合不良有关[1]，其病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床引起。这微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损[2]。子宫内膜缺损仅由于机械性损伤，还可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关[3]。检

2、测方法：(1)子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有前突的小窝;(2)阴道超声发现瘢痕裂隙处的微量液体。　　2分类　　(1)绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展。(2)绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠期引起子宫穿孔破裂出血。　　3诊断4　　3.1临床表现及HCG检查临床表现：停经，阴道出血，部分可能有腹痛，很少能维持至妊娠中晚期。HCG检查若48hHCG增大60%可诊为宫内孕，若不到50%可以诊断为宫外孕或宫内妊娠流产。　　3.2超声和MRI检查超声诊断的标准孕囊主要位于膀胱与子宫之间，宫腔内无胚胎声

3、像，矢状面上子宫前壁不连续[4]。　　3.3内镜检查(1)无宫腔妊娠依据;(2)无宫颈妊娠依据;(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁;(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。　　4鉴别诊断　　(1)宫颈妊娠，宫颈可见极度充血变软，且暗紫　　宫颈外口稍开扩大宫颈呈桶状。(2)子宫腔内妊娠流产胎囊脱落与宫颈口。(3)早期滋养细胞疾病。　　5治疗　　CSP属于异位妊娠，一经确诊必须立即终止妊娠。4　　治疗方法：杀死胚胎，排除妊囊，尽量保留生育功能，必要时做子宫全切除术。因盲目刮宫导致难以控制的大出血，故对CSP的治疗属禁忌应

4、用。(1)药物治疗：最常用的药物是MTX，1、3、5、7天MTX0.4mg/kg肌注：2、4、6、8天四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一疗程;或MTX1mg/kg单次肌注，待机化坏死后，超声引导下清宫术;(2)动脉造影及栓塞;(3)宫腔镜下电凝创面：联合先期药物介入治疗后在宫腔镜下清宫术，电凝创面止血[5];(4)病灶切除：对不愿保守治疗或保守治疗失败者应行开腹或腹腔镜手术切除病灶;(5)子宫切除：对出血迅猛或病变严重者需切除子宫，抢救患者的生命。　　6小结　　(1)CSP是今年来发现的剖宫产远期并发症，处理不

5、当可致大出血甚至危及生命。(2)CSP是异位妊娠一旦确诊应及时终止妊娠。(3)对CSP患者不能行盲目刮宫，否则有难以控制的大出血，被迫行子宫全切除术，或危及生命。(4)对剖宫产后再次妊娠要引起高度重视，对剖宫产史的育龄妇女主诉为停经或停经后阴道出血，无急性腹痛，应考虑到CSP的可能，对剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前应常规做彩超，最好产科医生自己一起去看，一旦发现孕囊在峡部或子宫上部则应想到本病，应做进一步明确诊断。(5)CSP病在孕20周前可以有自发性子宫破裂的可能，这点每个产科医生都应有警觉。(6)瘢痕子宫在

6、做剖宫产时如果发现膀胱表面血管粗大，充血明显，且与子宫下段之间的解剖关系不清楚，就应想到有CSPⅠ4型的可能，胎盘植入膀胱壁，剖宫产后又大出血全切子宫的可能。应作好技术上和输血前准备并对家属早做交代以减少医疗纠纷。(7)本文对CSP的治疗方法进行了探讨。(8)目前剖宫产率高，应尽量减少不必要社会性剖宫产以减少近期和远期的并发症。【参考文献】　　1戴钟英.剖宫产术后瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志，2007，23(6)：339-341.　　2ChengPJ，ChuehHY，SoongYK.Sonographicdia

7、gosisofauterinedefectinapregnancyat6weeksgestationwithahistoryofcurettage.UltrasoundObstetGynecol，2003，21(5)：501-503.　　3GodinPA，BassilS,DonnezJ.Ectopicpregnancydevelopinginapreviouscesareanscar.FertilSteril，1997，67(2)：398-400.　　4VialY，PetignatP，HohlfeldP.Pre

8、gnancyinacesaracnscar.UltrasoundObstetGynecol，2000，16(6)：592-593.　　5程青霞.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的运用.实用妇科学杂志，2007，23(9)：548-549.4