剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理

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1、剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理山东省立医院妇产科山东省妇产医院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王谢桐子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠有两种形式外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归孕早期即出现子宫破裂呈高危状态胚胎停育、hCG

2、偏低，血流稀疏的低危状态。病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子

3、宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。CSP诊断病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B超MRI临床表现：无特异性CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大临床表现：无特异性中孕：

4、子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险影像学检查阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁

5、着床位置。早孕超声检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒B超医生：有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治疗方案药物治疗MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮手术治疗保守性手术治疗清宫术局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫切除药物治疗适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗药物MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮用药途径有全身

6、用药超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等MTX药物治疗的成功率为71%～80%，6%的患者需切除子宫并发症：血β-HCG下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植药物保守治疗有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。监测保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血β-HCG直到正常血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治疗失败。手术治疗手术治疗CSP分两类保守性手术刮宫术　刮宫术并发严重出血发生率为76.1%，其中14.2%的患者

7、行子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。强调不推荐对所有患者均贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用清宫术，不仅可能反复多次清宫均告失败，而且会导致致命性的大出血。子宫楔形切除修补术1978年Lars