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1、从治未病探讨通腑祛痰法治疗中风【关键词】治未病；中风；多脏器功能衰竭；通腑祛痰法治未病是中医理论体系中的重要组成部分,“未病”不仅指机体处于尚未发生疾病的时段和状态,也包括疾病在动态变化中可能出现的趋向和未来可能表现出的状态。治未病包括未病先防、既病防变和病后康复3个方面,贯穿于疾病微而未显(隐而未现)、显而未成(有轻微表现)、成而未发(有明显表现)、发而未传(有典型表现)、传而未变(有恶化表现)、变而未果(表现出愈或坏、生或死的紧急关头)的全过程。中风急性期以通腑祛痰为基本治法的临床观察大多取得良好疗效,其原因
2、即是较早地预防、控制了中风后多脏器功能衰竭的发生发展,这是治未病(既病防变)的典范。笔者现从治未病(既病防变)角度探讨通腑祛痰法在中风治疗中的作用。 1关于中风后多脏器功能不全/衰竭7 中风除造成神经系统严重损害外,还会引起多种并发症。这些并发症并非单独出现的病理后果,它们之间彼此关联、相互作用,并进一步影响神经系统功能的恢复。现在已经认识到,这些并发症的出现主要是因为急性脑血管病变启动了全身炎性反应综合征(SIRS),并进一步发展造成多脏器功能不全(MOF)甚至衰竭(MODS),从而加重病情,甚者导致死亡。
3、据统计,47%～57%急性脑血管病患者可出现SIRS,而出现SIRS的患者有36%～75%发展成MODS[1]。 中风引起MOF或MODS中,呼吸与胃肠功能障碍最常见。笔者统计近5年相关报道的14篇文献发现,中风后MODS患者共966例,其中呼吸系统平均发病率为57.7%,消化系统为58.1%,代谢障碍和血糖异常为21.1%,心血管系统疾病为38.3%,肾脏疾病为47.5%,肝脏疾病为8.0%,凝血系统疾病为1.3%。且出血性中风与缺血性中风二者的MODS分布无明显区别。可见,呼吸和消化系统发病在中风后MODS
4、发生发展中的重要地位。 2中风后胃肠功能障碍 呼吸功能障碍与胃肠功能障碍在中风后MOF中不仅出现率高,且出现最早。尤其胃肠道,是机体应激时的中心器官之一,它作为人体内最大的“免疫器官”、“储菌库”和“内毒素库”7,不仅是SIRS的靶器官,也是MODS始动器官、枢纽器官,是炎症介质的扩增器。胃肠功能障碍主要表现为胃肠黏膜屏障受损、胃肠微生态紊乱和胃肠道动力障碍3个方面,最初出现的多为胃肠道动力障碍。正常的胃肠蠕动不仅参与消化、吸收和排泄,也可以排除致病菌和内毒素,防止肠内有害物质的积聚。发生急性脑血管意外时,下
5、丘脑植物神经中枢受损,植物神经功能紊乱,胃肠蠕动受到抑制,胃肠分泌液减少；肠道血液循环丰富,毒素侵袭,导致麻痹；加之卧床不动及脱水等因素,造成胃肠动力障碍。这种动力障碍又进一步加重疾病的发展,如腹压增高,加重高血压和颅内高压；影响消化吸收,机体得不到充分、适宜的营养；胃肠道有毒物质(如氨类、吲哚、内毒素等)蓄积,吸收入血,进一步损害脑组织及其他器官,刺激神经系统产生异常兴奋；大便干燥,临厕努挣,诱发脑出血。此外,肠道排除致病菌和内毒素的能力降低,胃肠黏膜生物屏障功能下降,微生态紊乱,促进肠源性内毒素血症和细菌移位
6、,引起呼吸道等其他系统感染及功能障碍；消化道反流,造成误吸；同时,消化道黏膜屏障酸碱度改变,肠黏膜变薄,导致应激性溃疡出血。胃肠道作为最早受累的器官之一,影响着中风的预后。 然而,目前临床在SIRS及MODS早期的治疗中,胃肠动力障碍尚未引起足够的重视,往往在出现消化道应激性溃疡出血或严重的便秘后,才重视起胃肠功能障碍问题,导致贻误了治疗时机。 3中风后呼吸系统功能障碍 呼吸系统障碍初期多以肺部感染为主要表现,其发生的原因有卧床引起的坠积性肺炎、消化道反流误吸引起的化学性肺炎、肠道菌群移位引起的肺炎等。病情
7、愈重,感染出现愈早,呼吸道的分泌物愈多。此外,舌根后坠、气道阻塞引起的呼吸困难进一步导致痰液引流不畅,加重肺部感染。这些表现在症状和体征上往往为喉中痰声漉漉、肺中大量痰鸣音、湿啰音,重者伴有发热。 4现代医学治疗7 在现代医学看来,呼吸系统与消化系统功能不全是中风后引起的并发症,是MODS的始动器官。它们的出现能加重患者意识障碍的程度,并引起机体内环境的紊乱,从而加速患者的死亡。因此,治疗主要是在控制原发病(出血或缺血)的基础上,予以抗感染、补液、抑制胃酸分泌、促进胃肠动力、早期施行肠内营养支持等治疗。但这些
8、措施很难从根本上解决MODS,且药物间彼此相互作用,加重了肝肾代谢负担,为肝肾功能衰竭埋下隐患。同时,抑酸药物改变了胃肠道的pH值,反易加重消化不良；而促动力药则仅对胃或小肠有效,加重消化道植物神经紊乱。 5中医的相关认识及治疗 5.1病因病机 中医认为,肺为清脏,主一身气机宣发肃降及水湿痰浊的布化。六腑以通为用,司水谷的运化,敷布精微,排7出糟粕。痰浊壅肺闭窍,腑
