全髋关节置换术后脱位的预防与处理

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1、全髋关节置换术后脱位的预防与处理【关键词】全髋置换术全髋关节置换术后脱位是全髋置换术最常见的并发症之一，它可以使患者对手术治疗及手术医师失去信心，同时患者对手术的满意度也会明显降低。关于全髋关节置换术后的脱位率，报道不尽相同。复习近年来的文献报道，初次全髋置换术后的脱位率一般认为在2％～3％，全髋翻修手术的脱位率则较初次置换高3～4倍，达9％～10％，而第2次或更多次翻修手术后脱位率可高达26.7%［1］。大多数脱位发生在术后早期，即术后3个月之内，其中75%为后脱位［2］。Berry等［3］2002年在AAOS会议上总结了6600个全髋关节置换术

2、后发生脱位的情况：术后1个月有1％的患者发生脱位，至术后1年时1.8％患者出现脱位，以后每5年有约1％的患者出现脱位，至术后25年时共有7％发生了脱位。在发生脱位后55％的患者会复发，其中30％需要行翻修手术。1影响术后脱位发生的因素影响全髋置换术后脱位发生的因素很多，归纳起来可分为3类：术者及手术因素、患者因素、假体因素。161.1术者与手术因素北欧对4000多个全髋关节置换术后的患者追踪随访显示，采用后外侧入路脱位总体发生率为3％，而术者经验的多少同脱位的发生与否有明显相关性。每年能完成30例以上全髋关节置换的医生其患者的术后脱位率明显低于每年

3、全髋关节置换手术量少于30例的医生［4］。Katz等［5］2001年总结了60000个初次置换及13000个翻修的患者，结果同样也显示术者经验的多少与脱位的发生有明显相关性。与术者经验密切相关的是术者的手术技术，其中影响较大的因素是内收肌挛缩的处理、假体安装角度以及髋臼与股骨颈残端多余的骨质是否被清除。有些患者术前存在内收肌的挛缩，若术中对挛缩的内收肌不进行松解则内收肌术后继续使得患髋内收，进而使得关节容易发生后脱位。关节囊修复与否的脱位发生率则分别为1%、6.3%［6］。手术有没有使得髋关节周围软组织达到平衡在术后脱位中起着关键作用，有学者用CT

4、评估52例全髋置换手术，结果脱位病人与未脱位患者的股骨颈前倾角、髋臼外展角或髋臼前倾角无明显差别，认为脱位很少是由于假体位置不当，更多的是由于周围软组织不平衡引起［7］。Pollard［8］利用平片研究了近100例全髋置换，其中有7髋出现脱位，分析相同的指标后他也得出了同样的结论。在髋臼假体安装角度上，目前公认外展45°前倾10°～25°16是髋臼假体安装的最佳位置，其前倾角于外侧入路要偏小些而后外侧入路则偏大些。股骨假体柄插入股骨干髓腔时，根据入路的不同，前倾角可在15°～20°，前侧入路则稍小，在10°～20°。如假体柄前倾太多，容易发生前脱位

5、；人工股骨头前倾角太小或后倾，则容易发生后脱位［14］。关闭伤口前清除假体周围的增生骨质也很有必要。复位后各方向活动髋关节，如发生脱位，应检查是否与假体周围多余的骨质有关。髋臼及股骨颈残端周围多余的骨质可能会与相对的假体或骨赘产生撞击，并以撞击点为支点将股骨头假体从臼窝内撬出。除了术者的经验外，手术入路对脱位的发生也有影响。总体来讲，后外侧入路行全髋置换手术后发生脱位的机率最高，达3.35％，其次为经大转子入路，脱位发生率约为1.46％，但也有4％～6%的报道。外侧入路脱位的发生率最低，仅为0.72％［9］。术前做好髋关节周围软组织和骨质的评估,在

6、术中保持髋臼前倾角在10°～20°、髋臼外展角40°～50°，尽力修复关节囊、调整好关节周围软组织的张力和平衡,清除假体周围多余的骨质，是术中防止术后发生脱位的关键。1.2患者因素16髋关节既往有手术史的患者脱位率明显增高。性别方面，Woo［10］的病例中脱位病人男女比例为1∶3，究其原因可能与肌肉发达程度有关。在身高和体重的研究不多，一般认为影响不大，但报道不一。Paterno等［11］的资料显示，肥胖病人脱位率并不比非肥胖病人高。一些学者指出，股骨颈骨折、股骨头坏死等也是术后脱位的高危因素。另外，高龄（特别是80岁以上）、神经肌肉性疾病、髋关节

7、发育不良或脱位、嗜酒、精神障碍者脱位率均高于平均水平。其他因素如感染、严重的体重减轻、神经源性异常及肌肉缺失也与脱位的发生有关系［1，12］。1.3假体因素假体头直径因素：假体头直径越大，脱位的机会越少，术后活动范围越大（图1、2）。其原因是大头发生脱位需要更大的位移，并且股骨假体颈与髋臼假体或髋臼周缘骨发生撞击的机会也减少。Bartz等［13］发现在28、22mm股骨头的对比中，大头能明显减少脱位的发生，但在28、32mm的股骨头的比较中无明显差别。22mm头主要在假体颈和臼杯之间发生碰撞而容易脱位，而32mm头的碰撞发生在股骨及骨盆之间，381

8、6mm的头则能明显提高屈曲度数。髋臼杯与头的比例越大越容易脱位，因此，小臼杯配大头远比大臼杯配小头稳定。如果使用大头假体或